給付保險金

臺灣彰化地方法院民事判決 112年度保險字第2號 原 告 張晉銘 張又升 張旭仲 共 同 訴訟代理人 周柏誠律師 被 告 遠雄人壽保險事業股份有限公司 法定代理人 孟嘉仁 訴訟代理人 劉瑩玲律師 受告知人 德商漢諾威再保險股份有限公司 法定代理人 周俞均 上列當事人間請求給付保險金事件，本院於民國113年1月16日言 詞辯論終結，判決如下： 主 文 原告之訴及假執行之聲請均駁回。 訴訟費用由原告負擔。 事實及理由 一、按當事人得以合意定第一審管轄法院。但以關於由一定法律 關係而生之訴訟為限。前項合意，應以文書證之。民事訴訟 法第24條定有明文。本件原告主張兩造約定以要保人住所地 法院為管轄法院，業據其提出保險契約為證（見本院卷第67 、89頁），故本院有管轄權，先予敘明。 二、原告主張： ㈠原告張晉銘為柯ＯＯ之配偶，原告張又升、張旭仲為柯ＯＯ之子 女，柯ＯＯ以自己為要保人、被保險人，於民國107年3月30日 向被告投保遠雄人壽超好心C型殘廢照護終身健康保險(保單 號碼：第0000000000號，下稱系爭主約)，保險金額新台幣( 下同)1萬元，並附加遠雄人壽超好心B型殘廢照護終身健康 保險附約(下稱系爭附約)，保險金額為50萬元。 ㈡柯ＯＯ因大腸腫瘤於108年10月30日接受手術治療，經手術後化 驗為大腸惡性腫瘤，並持續接受相關治療，於000年0月間經 主治醫師建議終身不能從事粗重工作，僅能從事輕便工作， 向被告申請理賠後，經被告於109年8月依約給付第7級失能 保險金20萬元。柯ＯＯ後續持續接受治療，然治療效果有限， 癌細胞轉移身體多處，影響工作及生活能力，110年9月1日 經彰化基督教醫院主治醫師診斷為腫瘤多處轉移，無工作能 力，且24小時需他人專責照護，柯ＯＯ體況應已符合系爭主約 及系爭附約之失能程序與保險金給付表（下稱系爭附表）第 6-1-2項目「胸腹部臟器機能遺存高度障害，終身不能從事 任何工作，且日常生活需人扶助」失能等級為第2級之失能 程度。經檢附相關資料向被告申請理賠，被告派員訪視及調 閱相關病歷後，卻以被保險人未符合「於事故發生之日起， 並經6個月治療後症狀固定，再行治療不能期待治療效果」 為由拒絕理賠，柯ＯＯ於110年9月17日身故。 ㈢柯ＯＯ應依系爭附表註15：但立即可判定者不在此限作為失能 判斷，且柯ＯＯ之體況於110年9月1日應已符合系爭主約第13 條第1項、第14條第1項第1款及系爭附約第13條第1項、第14 條第1項、第15條第1項之系爭附表所列第6-1-2項項目「胸 腹部臟器機能遺存高度障害，終身不能從事任何工作，且日 常生活需人扶助」失能等級為第2級之失能程度。 ㈣原告依保險契約，得向被告請求3,775,511元： 1.依系爭主約第13條第1項可以請求50萬元。系爭主約投保金 額為保額1萬元，可請求50倍，故可以請求50萬元。 2.依系爭主約第14條第1項第1款可以請求1,572,750元。系爭 主約投保金額為保額1萬元，保證給付期間15年，以年利率2 %貼現計算，故可以請求1,572,750元。 　3.依系爭附約第13條第1項可以請求25萬元。系爭附約投保金 額為保額50萬元，故可以請求金額為45萬元(500,000×90%=4 50,000元)，扣除已領取之20萬元，還可以請求25萬元(450, 000-200,000元=250,000元)。 　4.依系爭附約第14條第1項可以請求6萬元。系爭附約投保金額 為保額50萬元，故可以請求金額為6萬元(500,000元×12%=60 ,000元)。 　5.依系爭附約第15條第1項可以請求1,392,761元。系爭附約投 保金額為保額50萬元，故可以請求金額為1,392,761元(每年 保額500,000×24%×90%再以保證給付15年以年利2.25%貼現計 算得1,392,761元)。 　㈤聲明： 　1.被告應給付原告3,775,511元，及自110年10月3日起至清償 日止，按週年利率10%計算之利息。 　2.願供擔保，請准宣告假執行。 三、被告答辯： ㈠被保險人柯ＯＯ於107年3月30日以自己為要保人兼被保險人， 向被告投保系爭主約，保額1萬元，並附加系爭附約，保額5 0萬元。柯ＯＯ於000年00月間經確診罹患大腸癌，於108年11 月及000年0月間進行相關手術。被告於109年8月26日以柯ＯＯ 符合6-1-4殘障等級，依系爭附約約定，給付柯ＯＯ第7級之殘 廢保險金20萬元。柯ＯＯ於110年9月17日死亡。原告為上開保 險契約之受益人，亦為柯ＯＯ之法定繼承人。 ㈡系爭主約及系爭附約之系爭附表6-1-2為「胸腹部臟器機能遺 存高度障害，終身不能從事任何工作，且日常生活需人扶助 。」，殘廢等級2、給付比例90%。系爭附表註6-3.：胸腹部 臟器障害等級之審定：胸腹部臟器機能遺存障害，須將症狀 綜合衡量，永久影響其日常生活活動之狀況及須他人扶助之 情形，比照神經障害等級審定基本原則，綜合審定其等級。 系爭附表註15：15-1.：機能永久喪失及遺存各級障害之判 定，以被保險人於事故發生之日起，並經6個月治療後症狀 固定，再行治療仍不能期待治療效果的結果為基準判定，但 立即可判定者不在此限。柯ＯＯ之體況不符系爭附表註15-1「 症狀固定」要件，本件為「死亡」事故，而非「殘廢」事故 。 　㈢系爭主約及附約之設計原意，係就被保險人殘廢狀況發生6個 月後之生活提供保障。若將死亡歷程中類似殘廢浮動性生理 狀態，皆認為符合本件保險契約所定之殘廢，則任何人於死 亡前，均會達到1-1-1之殘廢等級，此將使投保殘廢險者， 皆能領到1級殘廢保險金，如此顯悖離殘廢險、扶助險設計 之初衷，有違本件契約之本質、機能及公平正義原則。系爭 主約及附約所指之殘廢，係指被保險人特定身體功能障礙， 已長期處於穩定狀態，被保險人必須以此狀態長期繼續參與 社會生活之情形。至於所謂「長期」持續存活，依系爭主約 及附約註15-1之約定，顯然以被保險人經確診有「殘廢生理 狀態」之日（即自醫師認定有6-1-2殘廢狀態）起，應存活6 個月接受治療，方有符合上開約款要件之可能。如被保險人 之傷病經治療後，病情未見控制，而是逐漸或快速轉壞，因 其病情仍有變化，即屬症狀未固定，並無法判定障害；即便 病患符合機能永久喪失或遺存極度障害，且再行治療仍不能 期待治療效果之情，惟此乃生理嚴重損傷進展至死亡之必經 過程，並非「殘廢終止狀態」，自不符註15-1「症狀固定」 之要件。 ㈣柯ＯＯ因大腸癌末期並多處轉移，病況自110年8、9月間開始惡 化，彰化基督教醫院於110年9月1日開立診斷證明書，柯ＯＯ 旋於110年9月17日死亡。由此可知，柯ＯＯ之體況乃持續惡化 趨向死亡之浮動狀態，與其大腸癌有時間上密切關聯之確定 結果為「死亡」，而非「6-1-2殘廢」。柯ＯＯ於000年00月間 確診罹患大腸癌，罹癌為癌症險的危險事故（一旦確診罹癌 即要理賠），但非本件保險的危險事故。本件保險的危險事 故為「因疾病或傷害致成附表所列第1級至第6級殘廢」，乃 「致成殘廢」。而罹癌不等於殘廢事故發生，更非系爭附表 註15-1定義的殘廢固定。柯ＯＯ是治療癌症近2年，但非治療 殘廢近2年。 　㈤設若原告主張有理由，被告就原告請求之金額3,775,511元及 起息日為110年10月3日不爭執等語。並聲明：⑴原告之訴駁 回。⑵如受不利判決，願供擔保請准免為假執行之宣告。 四、爭點整理： ㈠兩造不爭執之事實： 1.柯ＯＯ於107年3月30日以自己為要保人兼被保險人，向被告公 司投保系爭主約，保額1萬元，並附加系爭附約，保額50萬 元，保單號碼000000000-0。原告為上開保險契約之受益人 ，亦為被保險人柯ＯＯ之法定繼承人。 2.柯ＯＯ於000年00月間經確診罹患大腸癌，於108年11月及000 年0月間進行相關手術。被告於109年8月26日以被保險人柯Ｏ Ｏ符合6-1-4殘障等級，依系爭附約之約定，給付柯ＯＯ第7級 之殘廢保險金20萬元。 3.柯ＯＯ於110年9月17日死亡。 4.系爭附表6-1-2為「胸腹部臟器機能遺存高度障害，終身不 能從事任何工作，且日常生活需人扶助。」，殘廢等級2、 給付比例90%。附表註6-3：胸腹部臟器障害等級之審定：胸 腹部臟器機能遺存障害，須將症狀綜合衡量，永久影響其日 常生活活動之狀況及須他人扶助之情形，比照神經障害等級 審定基本原則，綜合審定其等級。附表註15：15-1：機能永 久喪失及遺存各級障害之判定，以被保險人於事故發生之日 起，並經6個月治療後症狀固定，再行治療仍不能期待治療 效果的結果為基準判定，但立即可判定者不在此限。 5.設若原告之主張有理由，原告得請求被告給付3,775,511元 ，及自110年10月3日起至清償日止，按年息10%計算之利息 。 ㈡本件爭點：柯ＯＯ之體況是否符合系爭附表6-1-2「胸腹部臟器 機能遺存高度障害，終身不能從事任何工作，且日常生活需 人扶助。」，及系爭附表註15-1「機能永久喪失及遺存各級 障害之判定，以被保險人於事故發生之日起，並經6個月治 療後症狀固定，再行治療仍不能期待治療效果的結果為基準 判定，但立即可判定者不在此限。」之殘廢判斷？ 五、得心證之理由： ㈠兩造對於柯ＯＯ於107年3月30日以自己為要保人兼被保險人， 向被告投保系爭主約並附加系爭附約，柯ＯＯ於000年00月間 經確診罹患大腸癌，於108年11月及000年0月間進行相關手 術，被告於109年8月26日以被保險人柯ＯＯ符合6-1-4殘障等 級，依系爭附約之約定，給付柯ＯＯ第7級之殘廢保險金20萬 元，柯ＯＯ於110年9月17日死亡，原告為上開保險契約之受益 人，亦為被保險人柯ＯＯ之法定繼承人等事實不爭執，並有原 告所提要保書、保險單、繼承系統表、戶籍謄本可稽，應堪 認為真實。 　㈡按解釋當事人簽立契約之真意，應以當時所根基之事實、經 濟目的及其他一切證據資料為判斷之標準；亦即應探求當事 人立約之真意，而於文義及論理上詳為探求當時之真意如何 ，並斟酌訂立契約當時及過去之事實，其經濟目的及交易上 之習慣，而本於經驗法則，基於誠實信用原則而為判斷。次 按保險法規範之保險制度，係屬商業保險之性質，其係藉由 眾多要保人繳納一定保險費之團體力量，分散及消化其成員 因某種特定危險發生可能遭受之損失，而在對價衡平原則下 ，經保險主管機關核定其費率、保險條款作為保險契約內容 銷售予要保人。是對於保險契約之解釋，應本諸保險之本質 及機能為探求，並注意誠信、公平原則之適用，倘有疑義時 ，始為有利於被保險人之解釋（最高法院102年度台上字第2 211號判決意旨參照）。申言之，保險契約約款之解釋，應 依保險制度之本質及目的，考量對價衡平原則及一般要保人 或被保險人之合理期待，作全盤之觀察，始能確保保險制度 共醵資金，公平負擔，分散風險，保障經濟生活安定，防止 道德危險之功能。 　㈢原告主張柯ＯＯ於110年9月1日已符合系爭附表第6-1-2項目「 胸腹部臟器機能遺存高度障害，終身不能從事任何工作，且 日常生活需人扶助」失能等級為第2級之失能程度，為被告 所否認，辯稱柯ＯＯ之體況不符系爭附表註15-1「症狀固定」 要件等語。經查，原告主張柯ＯＯ於110年9月1日經彰化基督 教醫院醫師診斷為腫瘤多處轉移，無工作能力，且24小時需 他人專責照護乙情，固據其提出診斷書為證（見本院卷第12 3頁）。惟依系爭附表註15-1「機能永久喪失及遺存各級障 害之判定，以被保險人於事故發生之日起，並經6個月治療 後症狀固定，再行治療仍不能期待治療效果的結果為基準判 定。但立即可判定者不在此限。」（見本院卷第99頁）。而 本件被保險人柯ＯＯ得請求之保險理賠為殘廢給付，足徵系爭 保險契約係考量被保險人於失能期間，因將處於長期收入減 損或支出增加之經濟上不利益，為避免偶發事故所造成之經 濟上不安定。因此關於遺存各級障害之判定，自應以被保險 人之疾病或傷害經治療後，身體機能仍遺留障害，且已長期 處於穩定狀態，維持症狀固定，不能期待再治療有任何治療 效果，並經由專業醫師評估永久影響日常生活活動及需人扶 助之程度，據為殘廢程度之認定。從而，被保險人是否遺存 各級障害，自應以被保險人於事故發生之日起，「經6個月 治療後症狀固定」，再行治療仍不能期待治療效果為判定基 準。倘被保險人於事故發生後，雖經治療6個月，惟其症狀 並未固定，體況持續惡化，終至死亡，自非附表註15-1所稱 之「遺存各級障害」。至於財團法人金融評議中心認定柯ＯＯ 於110年9月1日符合上開註15-1立即可判定之情形，固據原 告提出評議書為證（見本院卷第109-121頁）。惟該評議書 判斷理由亦認定柯ＯＯ於110年9月1日「體況並非固定，而是 其大腸癌第四期併轉移至身故前必經過程」（見本院卷第11 7頁）。則柯ＯＯ於110年9月1日之體況既非「症狀固定」，即 不能認符合系爭附表註15-1約定「但立即可判定者不在此限 。」之情形。 　㈣綜上所述，原告主張柯ＯＯ於110年9月1日已符合系爭附表第6- 1-2項目「胸腹部臟器機能遺存高度障害，終身不能從事任 何工作，且日常生活需人扶助」失能等級為第2級之失能程 度，尚無可採。從而，原告依保險契約請求被告給付3,775, 511元，及自110年10月3日起至清償日止，按週年利率10%計 算之利息，為無理由，應予駁回。又原告之訴既經駁回，其 假執行之聲請即失所附麗，應併予駁回。 六、本件事證已臻明確，兩造其餘攻擊防禦方法及舉證，核與判 決結果無影響，無庸逐一論述，併此敘明。 七、訴訟費用負擔之依據：民事訴訟法第78條、第85條第1項前 段。　　 中　　華　　民　　國　　113 　年　　2 　　月　　22　　日 民事第三庭 法　官　羅秀緞 以上正本係照原本作成。 如對判決上訴，應於判決送達後20日內向本院提出上訴狀。如委 任律師提起上訴者，應一併繳納上訴審裁判費。 中　　華　　民　　國　　113 　年　　2 　　月　　22　　日 書記官　卓俊杰