給付保險金

臺灣新北地方法院三重簡易庭民事簡易判決 112年度重保險簡字第3號 原 告 林明琴 訴訟代理人 李哲賢律師 複代理人 吳俊宏律師 廖哲聰 被 告 遠雄人壽保險事業股份有限公司 法定代理人 孟嘉仁 訴訟代理人 王俊翔律師 複代理人 邱云莉律師 葉庭嘉律師 上列當事人間請求給付保險金事件，本院於民國112年1月30日言 詞辯論終結，本院判決如下： 主 文 被告應給付原告新臺幣貳拾捌萬捌仟元，及自民國一百一十一年 九月五日起至清償日止，按年息百分之十計算之利息。 訴訟費用由被告負擔。 本判決第一項得假執行。但被告如以新臺幣貳拾捌萬捌仟元為原 告預供擔保後，得免為假執行。 事 實 及 理 由 一、原告主張：緣兩造間存有保險契約關係，原告為要保人暨被 保險人，被告為保險人，保單號碼為000000000-0及0000000 00-0，契約始期分別為民國103年10月21日及同年11月4 日 ，主契約各為遠雄人壽美滿致富增額終身壽險20年期及遠雄 人壽新定期壽險20年期，並分別簽訂遠雄人壽新溫馨終身醫 療健康保險附約（下稱系爭新溫馨附約）、遠雄人壽真安心 醫療保險附約（下稱系爭真安心附約），嗣原告因罹患嚴重 型憂鬱症，於111年7月15日至同年0月00日間至國防醫學院 三軍總醫院（下稱三軍總醫院）住院治療（下稱本次住院） ，符合系爭新溫馨附約第2、4、9及11條所定得請求給付「 住院醫療保險金」及 「住院醫療補助保險金」之要件，亦 符合系爭真安心附約第4條、11、13條所定得請求給付「住 院日額保險金」之要件，原告得向被告請求保險金總計為新 臺幣(下同)288,000元（計算式：系爭新溫馨附約住院醫療 保險金144,000元＋系爭溫馨附約住院醫療補助保險金68,000 元＋系爭真安心附約住院醫療日額保險金76,000元），經原 告填具保險金申請書併附相關應備文件向被告申請給付，詎 被告竟於111年9月5日回函拒絕理賠，依系爭新溫馨附約第2 0條第2項、系爭真安心附約第9條第2項約定，被告本應於收 齊上開文件後15日內給付保險金予原告，但因可歸責於被告 之事由，以致被告逾期仍未給付，被告自111年9月5日已陷 於給付遲延，應按年息10%加計遲延利息。為此，爰依系爭 新溫馨附約第9條第1項第1款、第2款、第11條第1項、第20 條第2項及系爭真安心附約第13條第1項、第2項及第9條第2 項等約定提起本件訴訟，並聲明請求判決如主文第一項所示 。 二、被告則以：原告於106年2月23日開始，即因醫師診斷其有「 鬱症、恐慌症」等原因，而分別在耕莘醫院、振興醫院等住 院，並由被告給付保險金達3,532,672元。原告後續又於振 興醫院門診回診時，主動要求住院被拒，始轉往三軍總醫院 ，向醫師求診並主動希望入院，始於111年7月15日至111年8 月17日在三軍總醫院住院。惟因系爭新溫馨、真安心保險附 約，均以醫師認為被保險人之情形有「必須」入院，而無法 以門診方式治療為要件，然而，原告乃主動向醫師表達希望 入院之意思，始由醫師要求入院，此與系爭新溫馨保險附約 及系爭真安心保險附約之給付要件尚屬有間，故被告並無給 付保險金之義務甚明，又原告並未舉證說明何以足認其本次 住院符合系爭保險附約條款所稱「住院」之要件（即經醫師 診斷有住院之「必要性」並確實接受「治療」），尚難認已 具系爭新溫馨附約第2條第8 項、真安心附約第4條第10項之 要件，被告自無給付保險金之義務，且原告先是於振興醫院 門診要求住院被拒絕，嗣後又至三軍總醫院希望住院，始有 本次住院，是從振興醫院之判斷及原告後續於三軍總醫院之 病歷摘要，顯見原告之情形尚未達「必要」住院之程度，否 則原告早在振興醫院求診時，即應由醫師判斷其應予入院， 而無待原告後續又輾轉至三軍總醫院要求住院。由此可知， 本件未見原告於本次住院期間具住院必要性，且查其病歷摘 要，振興醫院已拒絕原告之要求住院在先，認為其至多僅需 以急診處置即可，原告嗣後始至三軍總醫院主動希望住院， 顯見原告之情形並未達「必須住院」之程度甚明，故被告洵 無給付保險金之義務等語置辯，並聲明：㈠原告之訴駁回；㈡ 如受不利益判決，願供擔保免為假執行。 三、法院之判斷： （一）原告主張其因罹患嚴重型憂鬱症，於111年7月15日起至同 年8月17日止至三軍總醫院住院治療，被告依系爭新溫馨 附約第9條第1項第1款、第2款、第11條第1項及系爭真安 心附約第13條第1項、第2項約定，應給付原告系爭新溫馨 附約住院醫療保險金144,000元、系爭溫馨附約住院醫療 補助保險金68,000元及系爭真安心附約住院醫療日額保險 金76,000元，共288,000元等語，業據提出遠雄人壽新溫 馨終身醫療健康保險附約、遠雄人壽真安心醫療保險附約 等件為證，被告固不爭執原告有本次住院之事實，惟以前 詞置辯，是以本件應為審酌者乃係原告本次住院是否符合 系爭新溫馨附約第2條及系爭真安心附約第4條所約定「住 院」之定義而屬應由被告負保險責任之事故？茲論述如下 ： ⑴按保險契約之解釋，應探求契約當事人之真意，不得拘泥 於所用之文字；如有疑義時，以作有利於被保險人之解釋 為原則，保險法第54條第2項定有明文。保險制度之目的 ，在於自助互助，共同分擔危險。保險契約乃典型之附合 契約，並具有最大善意契約之特性，故保險契約之解釋， 應本諸保險之本質及機能而為探求，並應注意誠信原則之 適用，倘有疑義時，參諸保險法第54條第2項之規範意旨 ，應為有利於被保險人之解釋，以免保險人變相限縮其保 險範圍，逃避應負之契約責任，獲取不當之保險費利益， 有違對價平衡原則，致喪失保險應有之功能。而若保險條 款之文義業已明確，已能充分明白表示保險契約之承保範 圍時，則不宜逸脫條款文義之界限，捨棄其文義，另為額 外之補充，否則保險契約之解釋將流於恣意，有礙保險市 場之正常發展，自非妥適。 　　⑵依系爭新溫馨附約第2條第8項前段及系爭真安心附約第4條 第11項前段所約定：「本附約所稱『住院』係指被保險人經 醫師診斷其疾病或傷害必須入住醫院，且正式辦理住院手 續並確實在醫院接受診療者。」，其文義業已明確並充分 明白表示「住院」之定義，自不宜反捨契約文字，另為額 外之補充；而經本院函詢三軍總醫院關於原告本次就診情 形，依該醫院函覆內容：「二、經查林員診斷為持續憂鬱 ，併有疑似聽幻覺且有家暴史，由於該員多次於振興醫院 住院治療，其診斷為嚴重型憂鬱症且症狀持續，安排住院 治療可減輕家暴等壓力，亦可持續性觀察及治療。三、綜 上所述，本次住院為醫師依據上述考量進行安排，並非為 病人強制要求所為。」，此有該院國防醫學院三軍總醫院 112年12月12日院三醫勤字第1120081212號函附卷可參， 顯見原告本次住院係經醫師診斷罹有嚴重型憂鬱症且症狀 持續，考量減輕其家暴等壓力，並持續性觀察及治療之必 要，始由醫師安排住院接受治療，其情形已符合系爭新溫 馨附約第2條第8項前段及系爭真安心附約第4條第11項前 段所約定「住院」之定義，自屬應由被告負保險責任之事 故。至被告雖另請求函詢「原告到院情形是否在醫療上必 須安排住院方得治療？判斷依據為何？是否得以密集門診 搭配心理治療取代住院？」云云，惟原告既經醫師診斷安 排住院接受治療，核其住院之必要性業經醫師之專業審酌 ，自無再函詢必要。 ⑶原告本次住院屬應由被告負保險責任之事故，已如前述， 而原告主張被告因此依系爭新溫馨附約第9條第1項第1款 、第2款、第11條第1項及系爭真安心附約第13條第1項、 第2項約定應給付系爭新溫馨附約住院醫療保險金144,000 元、系爭溫馨附約住院醫療補助保險金68,000元及系爭真 安心附約住院醫療日額保險金76,000元，共288,000元之 事實，既為被告自認保險金額無誤，原告請求被告給付保 險金288,000元，洵屬有據。 （三）末按被告應於收齊原告所檢具申請給付保險金所需文件之 15日內給付保險金，但因可歸責於被告之事由，致未在前 述約定期限內為給付者，應按年利一分即年息10%加計利 息給付，此有系爭新溫馨附約第20條第2項、系爭真安心 附約第9條第2項約定可參。本件原告主張被告未於收齊原 告因本次住院所檢具申請給付保險金所需文件之15日內給 付保險金予原告，自111年9月5日已陷於給付遲延，應按 年息10%加計遲延利息之事實，為被告所不爭執，顯可歸 責於被告，從而，原告依前揭保險契約之約定，請求被告 給付288,000元及自111年9月5日起至清償日止，按年息百 分之10計算之利息，為有理由，應予准許。 （四）本件係適用簡易程序所為被告敗訴之判決，爰依職權宣 告假執行，並依被告聲請酌定相當之擔保金額宣告被告 預供擔保後得免為執行。 （五）本件事證已臻明確，兩造其餘主張、攻擊防禦方法及所 提證據，均核與本件判決所認結果不生影響，自不再一一 論述，附此敘明。 四、訴訟費用負擔之依據：民事訴訟法第78條。 中　　華　　民　　國　　113 　年　　2 　　月　　27　　日 臺灣新北地方法院三重簡易庭 法 官 葉靜芳 以上正本係照原本作成。 如不服本判決，應於送達後20日內，向本院提出上訴狀並表明上 訴理由，如於本判決宣示後送達前提起上訴者，應於判決送達後 20日內補提上訴理由書（須附繕本）。 如委任律師提起上訴者，應一併繳納上訴審裁判費。 中　　華　　民　　國　　113 　年　　2 　　月　　27　　日 書 記 官 王春森