給付保險金

臺灣臺中地方法院民事判決　八十九年度保險字第四四號 　　原　　　告　乙○○ 　　法定代理人　甲○○ 　　訴訟代理人　丙○○ 　　　　　　　　吳俊賢 　　　　　　　　陳德年 右當事人間請求給付保險金事件，本院判決如左： 主 文 被告應給付原告新臺幣叁佰萬元，及自民國八十九年七月九日起至清償日止，按年息 百分之五計算之利息。 訴訟費用由被告負擔。 事 實 甲、原告方面： 一、聲明：如主文所示。 二、陳述： （一）原告與訴外人即被保險人董朋添（下稱被保險人）係屬兄弟關係，被保險人前 於民國八十五年七月五日與被告訂定二十年繳費終身壽險、意外身故及殘障保 險等保險契約，並約定身故受益人為原告，詎於八十九年六月十一日中午，被 保險人因外出買東西遭姓名年籍不詳之人所騎乘之機車撞擊，於同年月十三日 因腹腔出血休克不治死亡，依契約約定被告即應給付原告意外身故及殘障保險 金新臺幣（下同）三百萬元，惟被告迄今均推託遲未理賠。 （二）被保險人於死亡前因遭機車撞擊之事實，曾向台中縣警察局霧峰分局國光派出 所備案，且被保險人確因遭機車自後面撞擊，始造成腹腔出血休克死亡，則被 保險人顯屬意外死亡，原告既為上開保險契約之受益人，除終身壽險及醫療保 險金部分被告已予理賠外，爰另依意外身故殘障保險契約之約定，請求被告給 付意外身故保險金三百萬元及遲延利息。 三、證據：提出保單面頁一張、臺灣臺中地方法院檢察署相驗屍體證明書一份、財團 法人仁愛綜合醫院（下稱仁愛醫院）診斷證明書二份（均係影本）為證，並聲請 訊問證人魏宏杰、魏之琳、林賢偉。 乙、被告方面： 一、聲明：原告之訴駁回。 二、陳述： （一）原告雖為被保險人與被告所簽訂保險契約之受益人，而被保險人雖已於八十九 年六月十三日上午五時十分因腹腔出血死亡，惟台灣台中地方法院檢察署相驗 屍體證明書所載直接引起被保險人死亡之疾病或傷害為腹腔內出血休克，引起 死亡先行原因為肝硬化、肺水腫，被保險人死亡明顯係疾病所致，與保險契約 約定之意外傷害事故定義並不等同，因傷害險必須被保險人係因遭受意外傷害 事故，致身體蒙受傷害而死亡時，被告始有給付保險金之義務，本件被保險人 係因病死亡，尚非該傷害險之保險範圍。 （二）又被保險人死亡前雖陳稱曾遭機車撞擊，然是否曾有該車禍，並無客觀證據可 供佐證，再者，縱有機車撞及被保險人，依被保險人仍可自行就醫之情形觀之 ，被保險人是否必因此會產生大量內出血亦值商榷，況依診斷證明書觀之，醫 師並未完全排除肝硬化導致內出血之可能性，是僅依診斷證明書尚不足認定被 保險人係因意外死亡。又依病理學大綱一書所載，肝硬化併脾腫大仍有可能有 腹腔出血之現象，仁愛醫院醫師所為之診斷證明書仍未能就被保險人死亡之原 因作說明，自不能以之作為認定被保險人意外死亡之依據。 （三）又行政院衛生署醫事審議委員會所為之鑑定報告意見，對於被保險人腹腔之出 血並無法排除係因本身之肝硬化疾病導致之自發性內出血之可能性，而檢察官 所為之相驗屍體證明書上已就被保險人死因部分記載為疾病，明顯已排除被保 險人因車禍導致死亡之可能，原告復未舉證說明被保險人確係因意外死亡，則 本件被保險人之死亡應不屬保險契約應予理賠之意外事故，被告自不須依保險 契約予以理賠。 三、證據：提出個人傷害保險附約一份、理賠申請書一份（均係影本）為證，並聲請 調閱台灣台中地方法院檢察署八十九年度相字第八八三號相驗卷宗及被保險人在 仁愛醫院之病歷資料後送行政院衛生署醫事審議委員會就被保險人死因作鑑定。 理 由 一、本件被告三商人壽保險股份有限公司已於九十年五月八日變更登記為三商美邦人 壽保險股份有限公司，此有被告所提之公司變更登記表及董事監察人名冊影本各 一份在卷可稽，是由三商美邦人壽保險股份有限公司聲明承受訴訟，與法並無不 合，合先敘明。 二、本件原告起訴主張：被保險人前於八十五年七月五日與被告訂定二十年繳費終身 壽險、意外身故及殘障保險等保險契約，並約定受益人為原告，詎被保險人於八 十九年六月十一日中午，因外出買東西遭姓名年籍不詳之人騎乘機車撞擊，在就 診後，於同年月十三日因腹腔出血休克不治死亡，被保險人顯屬意外死亡，原告 既為上開保險契約之受益人，自可依意外身故殘障保險契約之約定，請求被告給 付因意外身故之保險金三百萬元及遲延利息等語。 三、被告則以：被保險人雖已於八十九年六月十三日上午五時十分因腹腔出血死亡， 惟台灣台中地方法院檢察署相驗屍體證明書所載直接引起被保險人死亡之疾病或 傷害為腹腔內出血休克，引起死亡先行原因為肝硬化、肺水腫，被保險人死亡明 顯係疾病所致，又被保險人死亡前雖陳稱曾遭機車撞擊，然是否曾有該車禍，並 無客觀證據可供佐證，且依被保險人仍可自行就醫之情形觀之，被保險人是否必 因此會產生大量內出血亦值商榷，僅依診斷證明書尚不足認定被告係意外死亡， 而行政院衛生署醫事審議委員會所為之鑑定報告意見，對於被保險人腹腔之出血 並無法排除係因本身之肝硬化疾病導致之自發性內出血之可能性，足認被保險人 之死亡顯係因疾病所致，與外力無關，本件被保險人之死亡應不屬保險契約應予 理賠之意外事故，被告自不須依上開保險契約給付保險金等語資為辯解。 四、原告主張被保險人前於八十五年七月五日與被告訂定二十年繳費終身壽險、意外 身故及殘障保險等保險契約，並約定受益人為原告，被保險人已於八十九年六月 十三日因腹腔出血休克不治死亡之事實，業據提出保單面頁一張、臺灣臺中地方 法院檢察署相驗屍體證明書一份（均為影本）為證，且為被告所不爭執，自堪信 為真實。原告另主張被保險人確係因機車撞擊致腹腔出血而意外死亡等情，雖為 被告否認，然查： （一）原告主張被保險人於八十九年六月十一日因外出午餐遭不明機車撞擊致有多處 外傷等情，業據仁愛醫院以函稱：「病人董朋添（即被保險人）為一肝硬化併 脾腫大患者，此次因敗血症於八十九年六月一日住院治療，經藥物治療之後病 情漸趨穩定，本已準備予以出院。但於八十九年六月十一日病人自訴外出午餐 之時被車撞，病人有腹痛及多處外傷，經檢查有腹腔內出血之現象，經治療後 仍不治。一般肝硬化併脾腫大之病人不會有腹腔出血之現象，除非有外因造成 肝脾受損。而病人又有多處外傷，且自訴被車撞，因此整個事件及病情變化應 完全符合外因所致之死亡。」等語屬實，此有該院八十九年十二月二十六日仁 總字第八九一二一０三五號函一份在卷可稽；又參酌被保險人於八十九年六月 十一日經機車撞擊後，曾經醫師診視，並診斷出左腳大拇指有出血現象，背部 有瘀青，且曾送加護病房診治乙節，亦有仁愛醫院八十九年六月十七日診斷證 明書一份在卷可稽。再者，被保險人之妻於八十九年六月十二日（被保險人在 加護病房急救，尚未死亡）曾至台中縣警察局霧峰分局國光派出所就被保險人 於八十年六月十一日上午時一十許遭機車撞擊一事備案之情，亦有該派出所受 理各項案件記錄表一份附於台灣台中地方法院檢察署八十九年度相字第八八三 號相驗卷宗可參（參閱該卷宗第七頁），綜上所述，被保險人既因敗血症已改 善而本於八十九年六月十一日出院，惟於當日身體受有外傷後復進入加護病房 診治，足認被保險人當日之身體外傷應為外力所為無誤，則原告主張被保險人 於八十九年六月十一日當日上午十一時許身體確實遭受外力撞擊而受有外傷之 事實，應屬可採。 （二）又依本院檢送台灣台中地方法院檢察署八十九年度相字第八八三號相驗卷宗及 被保險人在仁愛醫院之所有病歷資料送行政院衛生署醫事審議委員會鑑定結果 認：被保險人在八十九年六月三日腹水檢查時發現少量紅血球，無法排除平時 即有少量自發性滲血的可能性，但明顯的腹腔出血是在八十九年六月十一日遭 機車撞擊後，因此大量腹腔出血應與外力撞擊有關，但並非源自脾臟破裂（參 照解剖報告），而是從血管漏出。但究竟是外力撞擊直接造成大量腹腔內出血 ，或外力撞擊加重自發性出血，並無法區別等語，有行政院衛生署九十年七月 十九日衛署醫字第０九０００四七三０五號書函一份在卷足憑，依上開行政院 衛生署醫事審議委員會鑑定結論，顯見被保險人腹腔內出血致休克死亡之成因 確與外力撞擊有關，僅是無法確認外力撞擊是否為單一原因而已。準此以言， 被保險人本身雖罹有肝硬化併脾腫大之病症，然其死亡原因應非單純係由該病 症所引起，而係因有外力之加入始造成腹腔內出血致休克死亡。又雖臺灣臺中 地方法院檢察署之相驗屍體證明書上曾就被保險人死亡原因欄中載有引起死亡 之先行原因為肝硬化、肺水腫等語，然因檢察官相驗屍體僅係就死亡之原因作 初步判定，是否有其他原因，仍須視進一步之鑑定而定，此由該相驗屍體證明 書之死亡方式欄中係屬記載空白等情自明，故尚難僅以相驗屍體證明書之記載 內容，作為認定被保險人死亡原因之依據，是被告辯稱因台灣台中地方法院檢 察署相驗屍體證明書所載直接引起被保險人死亡之疾病或傷害為腹腔內出血休 克，引起死亡先行原因為肝硬化、肺水腫，被保險人死亡顯係病死云云，即屬 無據。 （三）再依被保險人與被告簽訂之個人傷害保險附約第五條約定內容觀之，係載明： 被保險人於該附約有效期間內，因遭遇外來突發之意外傷害事故，並以此意外 傷害事故為直接且單獨原因，致其身體蒙受傷害或因而殘廢或身故時，被告公 司應依該附約約定給付保險金，而所謂之意外傷害事故，指非由疾病引起之外 來突發事故等情，則上開所謂「外來」之意，自應僅相對於人因自身疾病等內 在自發因素者而論，而所謂「突發」者，應以被保險人對於事故之發生非其所 能預見或所得預見，亦非一般情形過程中會發生之當然或通常結果，該事故之 發生並非出於被保險人之本意而言。是以，在原告依被保險人受傷結果已足以 說明此通常可預期應係基於意外事故所致之情形時，應即認原告就此受傷結果 是出於外來突發意外傷害事故一事已盡其說明及舉證責任。本件因被保險人死 亡之原因係因突發之外力造成腹腔出血休克所致，已如前述，應認原告就被保 險人係意外傷害身故之情，已盡舉證責任，而被告並未舉出其他積極證據證明 被保險人係因病死之事實，是以原告主張被保險人確係因意外傷害身故乙節， 即屬可採。 五、從而，原告基於被保險人與被告間之個人傷害保險契約之法律關係，請求被告給 付保險金三百萬元，及自契約約定之給付日期即八十九年七月九日起至清償日止 ，按年息百分之五計算之利息，為有理由，應予准許。 六、本件事證已臻明確，兩造其餘主張及所提證據與本院上開論斷無涉或無違，爰不 予一一贅述，併此敘明。 七、據上論結，本件原告之訴為有理由，依民事訴訟法第七十八條，判決如主文。 中　　　華　　　民　　　國　　九十　　年　　　九　　　月　 　二十六　 日 臺灣臺中地方法院民事第四庭 ~B法　　　官　王世華 右為正本係照原本作成 如對本判決上訴，須於判決送達後廿日內向本院提出上訴狀 中　　　華　　　民　　　國　　九十　　　年　　九　　　月　　　二十六 　日 ~B法院書記官