給付保險金

臺灣臺中地方法院臺中簡易庭小額民事判決 112年度中保險小字第15號 原 告 張倩儀 被 告 新光人壽保險股份有限公司台中分公司 法定代理人 魏寶生 訴訟代理人 黃愛真 上列當事人間請求給付保險費事件，本院於民國113年2月5日言 詞辯論終結，判決如下： 主 文 原告之訴駁回。 訴訟費用新臺幣1,000元由原告負擔。 事實及理由 一、原告主張：原告於民國79年間投保被吿公司年年如意終身壽 險保險契約（保單號碼：ATB0000000），附加綜合給付特約 （下稱系爭附約），保險金額新臺幣（下同）30萬元，依系 爭特約，手術保險金是經公立醫院或指定醫院醫師診斷並施 予指定手術者，給付手術保險金，該條文並未對手術有名確 定義，依保險法第54條規定，解釋保險契約應有利於被保險 人，不得限制要保人請求給付的權利。原告前因雙眼乾眼症 併瞼板腺功能障礙，於111年7月22日、8月25日、9月19日至 中山醫藥大學附設醫院眼科求診接受眼科主任診斷，並自費 接受3次「雙眼乾眼症脈衝光手術」和4次「瞼板腺擠壓疏通 術」，「雙眼乾眼症脈衝光手術」雖未列於系爭附約，但是 治療混合型乾眼症的新式方法，與附約「淚小管成形術5％」 程度相當，具有高度替代性。被吿過往曾明確認為雷射、超 音波、冷凍等療程為非外科侵襲性手術並對冷凍治療術進行 理賠，脈衝光雷射手術與冷凍治療術同為非外科侵襲性手術 ，治療效果優越，被吿卻以「雙眼乾眼症脈衝光手術」及「 瞼板腺擠壓疏通術」為治療處置，僅將4次「瞼板腺擠壓疏 通術」視為115-2項「麥粒腫手術1％」程度相當，融通給付1 次手術保險金，而拒絕理賠「雙眼乾眼症脈衝光手術」治療 ，此舉違反保險法第54條規定，同時也有悖於對相似治療手 段的一致理賠態度。為此，爰依保險契約之法律關係提起本 件訴訟等語。並聲明：被告應給付原告54,000元，及自111 年11月29日起至清償日止，按年息10%計算之利息。 二、被告則以：脈衝光治療確實為目前緩解乾眼症之新興治療方 法，，為其僅係針對症狀較輕微乾眼症患者之一種醫療處置 ，若患者透過人工淚液、處方藥物、眼藥水等仍無法改善， 而屬較嚴重等級程度時，目前仍仍以「淚小管成形術」手術 治療，故脈衝光治療並非傳統手術替代療法，其無法達到手 術相同療效，僅得謂其係症狀較輕患者，於傳統人工淚液、 藥物治療外的一項新選擇，其既無替代「淚小管成形術」療 效，自與原告主張金融監督管理委員會相關函釋意旨或所謂 程度相當之認定標準明顯未符。又脈衝光治療確實非全民健 康保險「手術」章節內容之一，且本件已依專科醫師專業意 見，認定原告主張之相關治療內容均無可比照之表列項目， 原告又未舉證說明請求內容得符合系爭附約合一表列手術項 目，被吿自無依約給付手術保險金之責等語，資為抗辯。並 聲明：原告之訴駁回；如受不利益判決，願供擔保請准免為 假執行。 三、本院之判斷： ㈠原告於79年4月23日投保被吿公司年年如意終身壽險保險契約 （保單號碼：ATB0000000），附加系爭附約，保險金額30萬 元；原告因雙眼乾眼症併瞼板腺功能障礙，於111年7月22日 、8月25日、9月19日至中山醫藥大學附設醫院眼科門診，自 費接受3次「雙眼乾眼症脈衝光」及4次「瞼板腺擠壓疏通術 」；被告就上開「瞼板腺擠壓疏通術」認有針對皮脂腺體（ 又稱麥氏腺）治療，比照程度相當之手術金表第115-2項麥 粒腫手術1％，融通給付1％之手術保險金等事實，為兩造所不 爭執，堪信為真。 　㈡原告主張脈衝光及瞼板腺擠壓疏通術治療，與傳統治療第三 級缺水性乾眼症之「淚小管成形術」相當，有高度替代性， 依系爭附約，應當獲得理賠54,000元等語，則為被告否認， 並以前詞置辯。查: 　⒈按保險契約之解釋，應探求契約當事人之真意，不得拘泥於 所用之文字，如有疑義時，以作有利於被保險人之解釋為原 則，保險法第54條第2項定有明文。又解釋契約，固須探求 當事人立約時之真意，不能拘泥於契約之文字，但契約文字 業已表示當事人真意，無須別事探求者，即不得反捨契約文 字而更為曲解。是保險法第54條第2項後段為有利於被保險 人之解釋之規定，僅於解釋契約有疑義時始有適用，倘保險 契約文字已明確記載當事人間之真意，即應以當事人間約定 之保險契約文字為雙方權利義務規範之基礎，並無捨契約文 字而另為有利於被保險人解釋之餘地。換言之，保險制度係 為分散風險，在對價衡平原則下，依經保險主管機關所核定 之費率及保單條款，作為保險契約之內容，而銷售與被保險 人，是於保險契約之解釋，應本諸保險之本質及機能而為探 求，並注意誠信、公平原則之適用，更應通觀全文，於文義 上及論理上詳為推求，並斟酌立約當時情形、過去事實及其 他一切證據資料為斷定之標準，非謂凡有爭議即一概為有利 於被保險人之解釋。 ⒉依系爭附約第11條「被保險人於本附約有效期間內，遭遇第4 條第1項第1款約定的傷害或因疾病，經公立或本公司指定的 醫院醫師診斷並施予下列手術治療者，本公司依附約保險金 額之百分率的定額給付手術保險金。」等語，可知原告若因 疾病或傷害接受保單所列示之手術，屬於系爭附約手術保險 金之承保範圍，被告即應負給付手術保險金之義務。又為因 應醫療技術進步並保障消費者權益，以充分發揮保險之保障 功能，並為減少醫療資源耗費及避免因醫療技術進步致部分 健康保險承保之疾病手術無須至醫院治療，致衍生理賠爭議 ，金融監督管理委員會重申請各保險公司確實依99年10月29 日金管保理字第09902658711號函及106年8月25日金管保壽 字第10602542670號函示意旨辦理，即被保險人若罹患之疾 病屬給付範圍（有收取保費並承擔危險對價關係存在）且醫 療行為具有高度替代性者，應視個案事實與保戶採協議或從 寬認定方式處理。此有金融監督管理委員會107年9月26日金 管保壽字第10704543440號函可稽。是保險商品原設定之給 付範圍因醫療發展而未能涵括被保險人接受之醫療行為之情 形時，保險公司應是個案與保戶協議或從寬認定處理。 　⒊原告雖執前開函釋而主張脈衝光或瞼板腺擠壓疏通術為系爭 附約表列手術「淚小管成形術」之高度替代性醫療行為。然 查，乾眼症治療方案，依症狀等級有不同治療選擇，脈衝光 係以光脈衝原理輸出能量，刺激淚腺，使其恢復正常功能， 僅是針對症狀較輕患者之一種醫療處置，若患者已至無法透 過眼瞼/眼板腺治療、醫生處方藥物、類固醇眼藥水等予以 改善，則屬嚴重等級程度時，目前仍以「淚小管成形術」治 療，此有被告所提出之眼科網頁資料可參（見卷第103-107 頁）。是脈衝光顯然非傳統手術「淚小管成形術」替代療法 ，並無法達到手術相同療效。又本件前經財團法人金融消費 評議中心評議程序，該中心經專業醫療顧問意見，其意見略 以：「1.系爭治療屬於處置，如視網膜雷射治療，無傷口。 2.系爭治療不符合手術列表第105-125項目之比照手術項目 。脈衝光作用類似傳統的熱敷，只是科技化，效果未必佳， 現仍未普遍接受。又瞼板腺擠壓仍屬按摩，並非手術。」等 （見卷第113-115頁），亦已明確認定脈衝光、瞼板腺擠壓 疏通術均非手術治療。 　⒋系爭附約既已明確將承保範圍限於附表所訂內容，並無文義 不明或兩造真義不明情形，原告迄復未提出其他證據證明脈 衝光或瞼板腺擠壓疏通術治療，與傳統治療第三級缺水性乾 眼症之「淚小管成形術」相當，屬「淚小管成形術」之高度 替代性醫療行為，自無保險法第54條第2項規定有利於被保 險人解釋之問題，原告主張依保險法第54條規定及金融監督 管理委員會函釋，被告應給付手術保險金云云，尚難憑採。 ㈢從而，原告依系爭附約之約定，請求被告給付54,000元及自1 11年11月29日起，按年息百分之10計算之利息，為無理由， 應予駁回。 四、本件判決事證基礎已臻明確，兩造其餘主張、陳述及所提 證據，經本院審酌後，認與判決結果已無影響，爰不再一 一論述，併予敘明。　 五、本件係適用小額程序事件為原告敗訴之判決，爰依民事訴訟 法第436條之19第1項、第78條之規定，確定本件訴訟費用額 為1,000元（即裁判費1,000元），並命由原告負擔。 中　　華　　民　　國　　113 　年　　2 　　月　　26　　日 臺灣臺中地方法院臺中簡易庭 法　官 王怡菁　 以上正本係照原本作成。 如不服本判決，應於送達後20日內，以判決違背法令為理由，向 本院提出上訴狀並表明上訴理由（上訴理由應表明一、原判決所 違背之法令及其具體內容；二、依訴訟資料可認為原判決有違背 法令之具體事實），如於本判決宣示後送達前提起上訴者，應於 判決送達後20日內補提上訴理由書（須附繕本）。 中　　華　　民　　國　　113 　年　　2 　　月　　26　　日 書記官 王素珍