農保

臺北高等行政法院判決　　　　　　　　　　　　 八十九年度訴字第二五九○號 　　　　　　　　　　　　　　　 　　原　　　告　甲○○○ 　　訴訟代理人　乙○○ 　　被　　　告　內政部 　　代　表　人　張博雅部長） 　　訴訟代理人　丁○○ 　　　　　　　　丙○○ 　　　　　　　　戊○○ 右當事人間因農保事件，原告不服行政院中華民國八十九年四月二十八日台八十九訴 字第一二一○五號再訴願決定，提起行政訴訟，本院判決如左： 　　主 文 再訴願決定、訴願決定及原處分關於否准原告申請右眼殘廢給付部分撤銷。 被告應再給付原告新台幣壹拾貳萬貳仟肆佰元及自民國八十八年六月二十一日起至清 償日止按年利率百分之五計算之利息。 原告其餘之訴駁回。 訴訟費用由被告負擔三分之二，餘由原告負擔。 　　事 實 一、事實概要：原告係屏東縣農會申報加保之農民健康保險被保險人，於民國（下同 ）八十八年六月八日以雙眼視障，向被告所委託之勞工保險局申請殘廢給付。該 局於八十八年六月二十一日核定其殘廢程序符合農民健康保險殘廢給付標準表第 十六項第六等級，惟其右眼失明已逾二年請求權時效，乃核給一八○日新台幣（ 下同）六一、二○○元之殘廢給付。原告不服，申經農民健康保險監理委員會審 議，未獲變更，提起訴願、再訴願，亦遞遭決定駁回，遂提起行政訴訟。 二、兩造聲明： ㈠原告聲明：請求撤銷原處分、訴願決定及再訴願決定。被告應給付原告新台幣 十八萬三千六百元及自民國八十八年六月二十一日起至清償日止按年利率百分 之五計算之利息。訴訟費用由被告負擔。 　　㈡被告聲明：請求駁回原告之訴，訴訟費用由原告負擔。 三、兩造之爭點：原告之右眼殘廢，其得請領殘廢給付之時點為何？其請求權是否已 罹於時效？ 　㈠原告主張： ⑴原告為屏東縣農會被保險人，參加勞工保險局所辦理之農民健康保險，原告 前因眼疾，自八十三年七月二十五日起，即在設於屏東市○○路二三六號之 沐恩眼科診所看診，直至八十八年六月七日止共看診六十次，並確定雙眼視 力已無法恢復而中止繼續治療，再經該診所出具農民健康保險殘廢診斷書載 明原告成殘之情況，進而持向勞工保險局申領殘廢給付，經查此項雙眼失明 之殘廢，屬保險殘廢給付標準表第十六項第六等級之標準，應發給殘廢給付 五四○日計十八萬三千六百元，惟勞工保險局竟認原告之右眼早於八十三年 七月廿五日第一次看診時已成失明而停止治療，迄今已逾二年請求殘廢給付 之時效，僅核發原告另一眼（即左眼）失明之殘廢給付計六萬一千二百元， 原告不服勞工保險局之處分，經向原審定機關即農民健康保險監理委員會提 出爭議之審定，原審定機關仍以相同理由維持原處分，而駁回原告之申請審 議，嗣提起訴願、再訴願，仍均遭以同一理由駁回原告之訴願及再訴願申請 。 ⑵經查原處分機關、原審定機關、訴願機關及再訴願機關均認原告之右眼早於 八十三年七月二十五日初診時即已失明及停止治療之論據，無非係以沐恩眼 科診所所出具之殘廢診斷書上於初診時即診斷為視神經萎縮，視力僅有光感 ，且診斷書上所載均為左眼之治療經過，並未提及右眼再經治療，顯見原告 之右眼早已診斷成殘，迄今已逾二年之請求時效云云。惟查原告自八十三年 七月二十五日初診時迄八十八年六月七日停止看診為止，共計看診六十次， 每次雙眼均接受治療，原告並非醫療專業人員，悉聽從醫師之建議及處分， 連續治療雙眼，看診醫師從未告知原告之右眼已屬失明確定，否則，原告豈 有持續治療右眼之理？ ⑶再依本件保險殘廢診斷書記載之治療經過以觀，看診醫師雖僅於後段記載左 眼治療之經過，惟依證據法則而論，尚不得僅以此即謂右眼毫無再繼續接受 治療，蓋於診斷書上記載治療經過，醫師僅擇其最重要及具代表性之診療方 式作一簡單之敘述而已，率不能僅以未記載即認定為不存在，且診斷書上之 治療經過乙欄僅十二公分乘六公分見方，如此方寸之地，又如何記錄前後計 六十次之門診經過乎？顯見原處分之認定極為不當甚明。又就治療之經過生 有疑義者，原處分機關亦非不得向診療機構調閱相關資料或函詢更詳細之診 療內容及經過，甚或向原告索取或要求補正相關資料，亦未傳喚原治療醫師 以明實情，逕以未記載即認為不存在，而率予剝奪原告請領保險給付之權利 ，其不當更屬明顯。 ⑷為明瞭診療詳情，原告親向原診療醫師詢問治療過程，醫師亦告以右眼均一 併與左眼持續治療，為此，原出具診斷書之醫師遂再於該診斷書上補具「雙 眼自初診起就一直有點青光眼藥水，右眼視力乃由光感變為無光感」等語， 足見原告之右眼均一併與左眼接受治療無誤，對原告而言，直至八十八年六 月七日停止看診時止，右眼確係一直持續治療中，而尚未「確定失明」及無 法治療。 ⑸退步言，縱令依醫學上之理論而觀，本件殘廢診斷書上之記載已堪認原告之 右眼早呈失明狀態，但原告並非醫療專業人員，右眼既尚在看診及繼續用藥 中，且左眼亦同樣在治療中，對原告而言，顯然無從認為已具備請領保險給 付狀態之存在，自屬無從請領該給付，並未有怠於行使權利之情形。按時效 制度無非係以怠於行使權利者喪失其請求權，對於本身認定尚在治療中之原 告而言，顯非屬怠於行使權利之狀態，時效自不得於該時起算，自屬尚未罹 於時效，本件仍應自八十八年六月七日停止治療時，起算二年之時效期間， 始屬合理。 ⑹再退步言，原告請求保險給付為二眼失明之殘廢給付，所謂二眼失明，應包 括「二眼同時失明」及「二眼一前一後失明」等二種情形在內。原告之右眼 雖在前失明，遭認逾時效而無法申請右眼之殘廢給付，但嗣後左眼又再失明 ，自已符合二眼失明之狀況，而所謂二眼失明，應自最後一眼失明時，始開 始起算請領之時效，故原告之申領二眼失明之保險給付，應尚未逾二年時效 。又原處分機關自八十八年六月二十一日即做成原處分書，故自是日起即屬 原處分機關逾期未給付殘廢保險之起算日，爰併請求給付逾期利息，以示公 允。 ㈡被告主張： ⑴依據農民健康保險條例第三十六條規定：「被保險人因遭受傷害或罹患疾病 ，經治療終止後，如身體遺存障害，適合殘廢給付標準表規定之項目，並經 保險人自設或特約醫療機構診斷為永久殘廢者，得按其當月投保金額，依同 表規定之殘廢等級及給付標準，一次請領殘廢補助費。被保險人因遭受傷害 或罹患疾病，經治療一年以上尚未痊癒，如身體遺存障害，適合殘廢給付標 準表規定之項目，並經保險人自設或特約醫療機構診斷為永不能復原者，得 比照前項規定辦理。」同條例第二十三條規定：「領取保險給付之請求權， 自得請領之日起，因二年間不行使而消滅。」另農民健康保險殘廢給付標準 表第十六、十九項規定：「一目失明，他目視力減退至○．一以下者，適用 殘廢等級第六等級」、「一目失明者，適用殘廢等級第八等級」及依同表「 視力障害」項目附註二規定：「失明」包括眼球喪失或摘出或不能辨明暗或 僅能辨眼前手動者。又行政法院八十六年度判字第一三四二號判決：「‧‧ ‧是請求權之行使應以身體遺存障害事實之日起算‧‧‧」。 ⑵本案原告之行政訴訟理由略以：「其八十三年七月二十五日初診迄八十八年 六月七日止，共門診六十次，雙眼均接受治療，且原出具診斷書醫師已補具 雙眼自初診起一直有點青光眼藥水，右眼視力乃由光感變為無光感，足見右 眼與左眼一同治療無誤，又縱令依醫學理論堪認右眼早呈失明狀態，因其非 醫療專業人員，無從認為其已具備請領保險給付之要件，應無怠於行使權利 之情形，且二眼失明之定義，應係其右眼雖失明在前，嗣左眼又再失明，應 自最後一眼失明時始開始起算請領時效，其亦未逾二年時效，另應自原處分 機關逾期未給付殘廢保險之起算日，給付逾期利息」等語。惟查本案屏東縣 農會被保險人甲○○○因雙眼視障申請殘廢給付，據沐恩眼科診所八十八年 六月七日出具之殘廢診斷書載，其雙眼青光眼於八十三年七月二十五日初診 ，雙眼視神經受損，右眼視神經已萎縮，視力僅有光感，左眼只餘管狀視野 ，雙眼眼壓仍高，左眼八十四年九月十八日施行青光眼小樑切除，八十六年 十月十三日行白內障摘除及植入人工水晶體。右眼初診時未矯正及矯正後視 力均為光感，開具殘廢診斷書時，右眼視力矯正後為無光感，左眼視力矯正 後為○．一，據此依其殘廢診斷書所載，其右眼於八十三年七月二十五日初 診時視神經已萎縮，視力已診斷為僅有光感，已達失明之程度，雖原告再請 出具診斷書醫師補具加註其右眼視力係由光感變為無光感，惟依前開規定， 視力僅存光感即已達失明程度，非原告所認之無光感才係符合失明程度。又 按農民健康保險殘廢給付申領要件及請求權期限，農民健康保險條例第三十 六條及第二十三條已明文規定，且權利之行使，不得以其不知其右眼失明為 由而主張其不受請求權時效之拘束。另原告稱請領雙眼失明之保險給付，應 自最後一眼失明時才開始起算請領時效乙節，按其雙眼視力，右眼視力矯正 後為無光感，左眼視力矯正後為○．一，其雙眼視力符合農民健康保險殘廢 給付標準表第十六項第六等級，即一目失明，他目視力減退至○．一以下者 之規定，非原告所稱已達雙眼失明之程度。且再依前開行政法院判決意旨， 殘廢給付請求權之行使，即「得請領日」應以身體遺存障害事實之日起算， 亦即其右眼於八十三年七月二十五日已失明成殘，自是日即為得請領之日， 故原告遲至八十八年六月九日始提出右眼殘廢給付申請，顯已逾上開二年請 求權時效之規定，勞工保險局核定所請右眼殘廢給付不予給付，並無不妥。 另查原告右眼之殘廢給付既已逾二年請領時效，自不得申領，亦無原告所稱 應支付利息之見解，併予敘明。 　　理 由 本件原告因雙眼視障向被告申請殘廢給付，被告所委託之勞工保險局以原告所送沐恩 眼科診所八十八年六月七日出具之殘廢診斷書記載，其於八十三年七月二十五日初診 ，雙眼視神經受損，右眼視神經已萎縮，視力僅有光感，左眼只餘管狀視野，於開診 斷書時，右眼視力矯正為無光感，左眼視力矯正後為○．一，乃核定原告之視力障害 ，合於農民健康保險殘廢給付標準表第十六項第六等級，原應發給殘廢給付五四０日 ，惟其右眼視障部分，因於八十三年七月二十五日初診時即為光感，已達失明之程度 ，原告於八十八年六月九日提出申請，已逾二年請求權時效，應扣除右眼失明之殘廢 給付三六０日，實發一八０日計六一、二００元。原告不服，以其自八十三年七月初 診後門診六十次，顯然於初診後仍有治療右眼行為，並非初診時即認定右眼已失明， 被告仍應給付原告右眼之殘廢給付云云，依序申請審議及提起訴願、再訴願，均以相 同理由即原告之右眼殘廢給付請求權，已逾二年時效，不得申領，而遭審議審定或一 再訴願決定駁回，固非無見。惟按「被保險人因遭受傷害或罹患疾病，經治療終止後 ，如身體遺存障害，適合殘廢給付標準表規定之項目，並經保險人自設或特約醫療機 構診斷為永久殘廢者，得按其當月投保金額，依同表規定之殘廢等級及給付標準，一 次請領殘廢補助費。」「領取保險給付之請求權，自得請領之日起，因二年間不行使 而消滅。」「依本條例第三十六條規定請求殘廢給付者，以被保險人自設或特約醫療 機構診斷為永久殘廢或永不能復原之當日，為本條例第二十三條所定之得請領之日。 」農民健康保險條例第三十六條第一項、第二十三條及其施行細則第六十三條第一項 定有明文。足見得請求殘廢給付之要件有二，（一）被保險人因遭受傷害或罹患疾病 ，經治療終止後，其身體遺存障害，適合殘廢給付標準表規定之項目。（二）經保險 人自設或特約醫療機構診斷為永久殘廢者。蓋是否為永久殘廢，唯有醫療機構之診治 醫師最清楚，而農民健康保險殘廢給付標準表所謂「失明」、「視力減退至０‧一以 下或０‧０二以下或０‧０六以下」，乃視力之測定，初診時測定視力為「失明」或 「０‧一以下」，經過治療以後，失明者因而復明，視力０‧０五者提升為０‧一， 並非絕無可能，故是否永久殘廢，自應以診治之醫師為病患治療後，最後之診斷為準 ，即經過診治醫師治療終止並診斷殘廢時，始得請領殘廢給付，換言之，農民健康保 險條例第二十三條所規定「領取保險給付之二年間請求權時效」，應自該日起算。查 本件原告於八十三年七月二十五日前往沐恩眼科診所初診時，其右眼雖診斷為「僅有 光感」，惟此與八十八年六月七日終止治療時診斷為「無光感」，究有程度上之不同 ；姑不論「僅有光感」是否等同被告所稱之「失明」，尚有疑義，且原告自八十三年 七月二十五日至八十八年六月七日期間，原告前往沐恩眼科診所門診治療達六十次之 多，在治療左眼之同時，右眼亦加以治療，直至八十八年六月七日始宣告治療終止並 診斷原告之雙眼已成殘廢，原告即於翌日即八十八年六月八日向勞工保險局提出殘廢 給付之申請，此有沐恩眼科診所於八十八年六月七日出具之診斷書、九十年八月七日 之覆函及所附病歷表（含中譯文）、原告之農保殘廢給付申請書附原處分卷及本院卷 可稽，揆諸前開規定及說明，本件原告申請右眼部分之殘廢給付，顯未逾二年時效， 勞工保險局以罹於時效為由，否准核發原告右眼部分之殘廢給付，不無違誤，審議審 定、一再訴願決定未予糾正，均有未合，原告就此加以指摘，非無理由，應將一再訴 願決定及原處分關於否准原告申請右眼殘廢給付之部分撤銷。次按「一目失明，他目 視力減退至○．一以下者，殘廢等級：六，給付標準：五四０日。」農民健康保險殘 廢給付標準表第十六項有明文規定；又殘廢給付之金額，按被保險人當月投保金額， 再依前揭殘廢給付標準表規定之殘廢等級及給付標準，一次請領，此觀農民健康保險 條例第三十六條第一項規定亦明。查本件原告因雙眼之疾病，自八十三年七月二十五 日前往沐恩眼科診所治療，至八十八年六月七日治療終止，經醫師診斷其雙眼已成殘 廢，右眼視力無光感，左眼視力０‧０一，此有前揭沐恩眼科診所殘廢診斷書之記載 可考，符合農民健康保險殘廢給付標準表第十六項之規定，即殘廢等級為六，給付標 準為五四０日；又原告請領殘廢給付當月之投保金額為一萬零二百元（即每日投保金 額為三四０元），此有勞工保險局核定通知書之記載附原處分卷可稽，依此計算，應 發給原告之殘廢補助費為十八萬三千六百元（計算式：三四０元乘以五四０日），惟 勞工保險局已核發六萬一千二百元（即左眼殘廢部分），此有前揭核定知通知書（兼 給付收據）附卷可證，故被告應再給付原告十二萬二千四百元（計算式：一八三、六 ００元減六一、二００元），及自原核定支付日（八十八年六月二十一日）起之法定 遲延利息。從而，原告之請求，如主文第一、二項所示，為有理由，應予准許；超過 此部分之請求，為無理由，應予駁回。又兩造之其餘攻擊防禦方法，對於本件判決結 果均不生影響，故不予一一審究，附此敘明。 據上論結，本件原告之訴為一部有理由，一部無理由，依行政訴訟法第一百零四條、 民事訴訟法第七十九條但書，判決如主文。 中　　　華　　　民　　　國　　 九十 　　年　　　九　　　月　　 十三 　　日 臺 北 高 等 行 政 法 院 第 三 庭 審 判 長 法 官 李得灶 法 官 曹瑞卿 法 官 吳慧娟 右為正本係照原本作成。 如不服本判決，應於送達後二十日內，向本院提出上訴狀並表明上訴理由，如於本判 決宣示後送達前提起上訴者，應於判決送達後二十日內補提上訴理由書（須按他造人 數附繕本）。 中　　　華　　　民　　　國　　 九十 　　年　　　九　　　月　　 十九 　　日 　　　　　　　　　　　　　　 　 書記官 陳清容