農保

臺北高等行政法院判決　　　　　　　　　　　　　　　九十年度訴字第五六五五號 　　　　　　　　　　　　　　　 　　原　　　告　甲○○ 　　訴訟代理人　乙○○ 　　被　　　告　內政部 　　代　表　人　余政憲部長） 　　訴訟代理人　戊○○ 　　　　　　　　丙○○ 　　　　　　　　丁○○ 右當事人間因農保事件，原告不服行政院中華民國九十年六月二十八日台九十訴字第 ○三一一八三號訴願決定，提起行政訴訟，本院判決如左： 　　主 文 原告之訴駁回。 訴訟費用由原告負擔。 　　事 實 一、事實概要： 原告係由嘉義縣布袋鎮農會申報加入農民健康保險，嗣以其雙眼於八十九年七月 五日診斷成殘，向被告委辦事務之勞工保險局（下稱勞保局）申請殘廢給付。案 經勞保局以八十九年十月五日八九保受字第六○三六八九四號函核定原告殘廢程 度符合農民健康保險殘廢給付標準表（下稱殘廢給付標準表）第十項第二等級， 發給殘廢給付一、○○○日，惟應扣除左眼失明已逾二年請求權時效部分三六○ 日，實發六四○日計新台幣（下同）二一七、六○○元。又其殘廢後不能繼續從 事工作，自診斷成殘日八十九年七月五日起逕予退保。原告不服，申經農民健康 保險監理委員會（下稱監理會）駁回其申請審議。原告不服，提起訴願，經遭決 定駁回，遂向本院提起行政訴訟。 二、兩造聲明： 　㈠原告聲明：（原告未於言詞辯論期日到場，聲明及陳述依其起訴狀記載） ⒈訴願決定、審議審定及原處分不利原告部分均撤銷（原告請求撤銷訴願決定及 原處分，然其聲明第二項僅請求命被告給付其核定不予給付之金額，應可認其 真意係就原處分不利部分及審議審定與訴願決定均訴請撤銷）。 ⒉被告應給付殘廢給付三六○日計一二二、四○○元正及自申請日八十九年七月 　六日之第十一日起至清償日止，按年息百分之五計算之利息。 ⒊訴訟費用由被告負擔。 　㈡被告聲明： ⒈駁回原告之訴。 ⒉訴訟費用由原告負擔。 三、兩造之爭點：被告核定原告殘廢程度符合殘廢給付標準表第十項第二等級，發給 殘廢給付一、○○○日，惟應扣除左眼失明已逾二年請求權時效部分三六○日， 是否合法有據？ 　㈠原告主張之理由： ⒈依據農民健康保險條例第二十三條規定，領取保險給付之請求權，「自得請領 之日起」，因兩年間不行使而消滅。又依據同條例第三十六條，被保險人因遭 受傷害或罹患疾病，經「治療終止」後，如身體遺存障害，適合殘廢給付標準 表規定之項目，並經保險人自設或特約醫療機構診斷為永久殘廢者，得按其當 月投保金額，依同表規定之殘廢等級及給付標準，「一次請領」殘廢補助費， 殘廢給付標準表如附表。又依據農民健康保險條例施行細則第六十三條，依本 條例第三十六條規定請領殘廢給付者，以保險人自設或特約醫療機構診斷為永 久殘廢或永不能復原之當日，為本條例第二十三條所定之得請領之日。又依據 農民健康保險條例施行細則第三十三條「．．．保險人應於收到申請書之日起 十日內發給之。」。 ⒉原告因雙眼視障申請農保殘廢給付，自發病起至台南成大醫院、嘉義林綜合醫 院和行政院衛生署朴子醫院治療無數次，左眼角膜變性並非斷手斷腳，無法在 不具備專業醫學知識，就很容易從事實認知左眼已不能醫治，即使左眼無光覺 ，亦難謂已治療終止，況且右眼仍舊持續治療中，依農民健康保險條例第三十 六條規定，「雙眼」屬殘廢給付標準表「同一系列」「同一部位」，亦須等右 眼治療終止後，殘廢確定，才能一次請領雙眼視障。 ⒊於八十九年七月五日由行政院衛生署朴子醫院（保險人自設或特約醫療機構） 審定雙眼成殘並開立農保殘廢診斷書申請殘廢給付，該農保殘廢診斷書載明： 雙眼「治療終止」診斷殘廢日期為八十九年七月五日，據此，原告於八十九年 七月六日經由農會提出申請，「一次請領」雙眼視障之農保殘廢補助費，完全 符合農保條例第二十三條規定之兩年請領時效，依法行事，行政機關完全違背 農民健康保險條例開宗明義：「為維護農民健康，增進農民福利，促進農村安 定」之立法精神。 ㈡被告主張之理由： ⒈依據農民健康保險條例第三十六條規定：「被保險人因遭受傷害或罹患疾病， 經治療終止後，如身體遺存障害，適合殘廢給付標準表規定之項目，並經保險 人自設或特約醫療機構診斷為永久殘廢者，得按其當月投保金額，依同表規定 之殘廢等級及給付標準，一次請領殘廢補助費‧‧‧被保險人因遭受傷害或罹 患疾病，經治療一年以上尚未痊癒，如身體遺存障害，適合殘廢給付標準表規 定之項目，並經保險人自設或特約醫療機構診斷為永不能復原者，得比照前項 規定辦理。」同條例第二十三條規定：「領取保險給付之請求權，自得請領之 日起，因二年間不行使而消滅。」最高行政法院八十六年度判字第一三四二號 判決：「…是請求權之行使應以身體遺存障害事實之日起算，而非依鑑定日起 算…。」及農民健康保險殘廢給付標準表第十項規定，雙目均失明者，適用殘 廢等級第二等級；第十九項規定，一目失明者，適用殘廢等級第八等級。同表 「視力障害」項目附註二規定：「失明」包括眼球喪失或摘出或不能辨明暗或 僅能辨眼前手動者。 ⒉本案據原告向勞保局申請殘廢給付時所檢送行政院衛生署朴子醫院八十九年七 月五日出具之殘廢診斷書記載：「病人因右眼青光眼、白內障及左眼角膜變性 ，自八十六年八月五日至八十九年七月五日於眼科門診追蹤檢查共計四次，初 診時左眼視力為無光覺、右眼為辨手動，至八十九年七月五日診斷殘廢時矯正 後視力為左眼仍無光覺、右眼為僅光覺，曾因本傷病就診於台南成大醫院。」 經勞保局函詢其曾就診之國立成功大學醫學院附設醫院，據該院八十九年九月 二十日函告：「患者於八十二年三月二十四日至本院初診，初診時視力右眼裸 視零點壹、左眼無光覺，症狀為左眼無視力及右眼模糊，‧‧‧患者於八十二 年三月二十七日診斷為左眼無光覺，無繼續治療，左眼視力於八十二年三月二 十七日固定。」據此，原告於八十二年三月二十七日因左眼已無光覺，依農民 健康保險殘廢給付標準表「視力障害」項目附註二規定，其左眼失明症狀即已 固定之事實甚明，再行治療已不能期待治療效果，依前揭最高行政法院判決意 旨，是請求權之行使應以身體遺存障害事實之日起算，而非依鑑定日起算，其 應於左眼失明症狀固定之日即得行使殘廢給付請求權，惟其遲至八十九年七月 七日（勞保局收文日）始提出殘廢給付申請，顯亦已逾二年請求時效期限，故 勞保局依上開規定，核定其雙眼殘廢程度符合第十項第二等級之殘廢給付，惟 應扣除左眼失明之第十九項第八等級之殘廢給付部分，實際核發六四○日之殘 廢給付，於法未有不合。 ⒊至於原告稱農民健康保險條例第三十六條規定關於「一次請領」之見解乙節， 按農民健康保險條例第三十六條規定，如身體遺存適合殘廢給付標準表規定之 項目，即得依規定「一次請領」殘廢補助費，因此一次請領殘廢補助費係指一 次發給被保險人殘廢給付，而非按月、按季或按年發給，由農民健康保險條例 第三十七條第八款即規範同一傷病請領二次以上殘廢給付之相關規定可證，又 依農民健康保險殘廢給付標準表之規定，左眼、右眼雖屬同一身體障害系列， 但屬於不同部位，故雙目障害得分開請領，只要有一眼達於殘廢等級，即可向 勞保局請領殘廢給付，無須合併一次請領，故所稱顯係對農保法令之誤解。另 原告請求支付遲延利息乙節，查其申請左眼之殘廢給付既已逾二年請求權時效 ，依法自不得請領殘廢給付，亦無所稱應支付利息之見解，併予敘明。 　　理 由 甲、程序方面： 一、原告起訴後，被告代表人張博雅已於九十一年二月一日變更為余政憲，玆據新任 代表人具狀聲明承受訴訟，核無不合，應予准許，合先敍明。 二、本件原告經合法通知，無正當理由，未於言詞辯論期日到場，核無行政訴訟法第 二百十八條準用民事訴訟法第三百八十六條各款所列情形，爰依被告之聲請由其 一造辯論而為判決，合先敘明。 乙、實體方面： 一、原告係由嘉義縣布袋鎮農會申報加入農民健康保險，嗣以其雙眼於八十九年七月 五日診斷成殘，向勞保局申請殘廢給付。案經勞保局以八十九年十月五日八九保 受字第六○三六八九四號函核定原告殘廢程度符合殘廢給付標準表第十項第二等 級，發給殘廢給付一、○○○日，惟應扣除左眼失明已逾二年請求權時效部分三 六○日，實發六四○日計二一七、六○○元。又其殘廢後不能繼續從事工作，自 診斷成殘日八十九年七月五日起逕予退保。原告不服，申經監委會駁回其申請審 議。原告不服，提起訴願，經遭決定駁回之事實，有農民健康保險監理委員會九 十年二月二十六日農監審字第五○四四號審定書及行政院九十年六月二十八日台 九十訴字第○三一一八三號訴願決定書在卷可憑，堪信為真實。本件之爭點應為 被告核定原告殘廢程度符合殘廢給付標準表第十項第二等級，發給殘廢給付一、 ○○○日，惟應扣除左眼失明已逾二年請求權時效部分三六○日，是否合法有據 ？ 二、按農民健康保險條例第三十六條規定：「被保險人因遭受傷害或罹患疾病，經治 療終止後，如身體遺存障害，適合殘廢給付標準表規定之項目，並經保險人自設 或特約醫療機構診斷為永久殘廢者，得按其當月投保金額，依同表規定之殘廢等 級及給付標準，一次請領殘廢補助費‧‧‧被保險人因遭受傷害或罹患疾病，經 治療一年以上尚未痊癒，如身體遺存障害，適合殘廢給付標準表規定之項目，並 經保險人自設或特約醫療機構診斷為永不能復原者，得比照前項規定辦理。」同 條例第二十三條規定：「領取保險給付之請求權，自得請領之日起，因二年間不 行使而消滅。」農民健康保險殘廢給付標準表第十項規定，雙目均失明者，適用 殘廢等級第二等級；第十九項規定，一目失明者，適用殘廢等級第八等級。同表 「視力障害」項目附註二規定：「失明」包括眼球喪失或摘出或不能辨明暗或僅 能辨眼前手動者。又「…是請求權之行使應以身體遺存障害事實之日起算，而非 依鑑定日起算…。」亦有最高行政法院八十六年度判字第一三四二號判決可資參 照。 三、本件依據原告向勞保局申請殘廢給付時所檢送行政院衛生署朴子醫院八十九年七 月五日出具之殘廢診斷書記載：「病人因右眼青光眼、白內障及左眼角膜變性， 自八十六年八月五日至八十九年七月五日於眼科門診追蹤檢查共計四次，初診時 左眼視力為無光覺、右眼為辨手動，至八十九年七月五日診斷殘廢時矯正後視力 為左眼仍無光覺、右眼為僅光覺，曾因本傷病就診於台南成大醫院。」經勞保局 函詢其曾就診之國立成功大學醫學院附設醫院，據該院八十九年九月二十日函覆 ：「患者於八十二年三月二十四日至本院初診，初診時視力右眼裸視零點壹、左 眼無光覺，症狀為左眼無視力及右眼模糊，‧‧‧患者於八十二年三月二十七日 診斷為左眼無光覺，無繼續治療，左眼視力於八十二年三月二十七日固定。」依 上開診斷書及覆函內容以觀，原告於八十二年三月二十七日因左眼已無光覺，依 照農民健康保險殘廢給付標準表「視力障害」項目附註二規定，其左眼失明症狀 即已固定之事實核屬明確，再行治療已不能期待治療效果，依前揭最高行政法院 判決意旨，原告請求權之行使應以身體遺存障害事實之日起算，而非依鑑定日起 算，故應於左眼失明症狀固定之日即得行使殘廢給付請求權，但其遲至八十九年 七月七日（勞保局收文日）始提出殘廢給付申請，已逾二年請求時效期限，故被 告依上開規定，核定其雙眼殘廢程度符合第十項第二等級之殘廢給付，惟應扣除 左眼失明之第十九項第八等級之殘廢給付部分，實際核發六四○日之殘廢給付， 於法並無不合。 四、至於原告主張稱農民健康保險條例第三十六條規定關於「一次請領」之見解部分 ，按農民健康保險條例第三十六條規定，如身體遺存適合殘廢給付標準表規定之 項目，即得依規定「一次請領」殘廢補助費，因此一次請領殘廢補助費係指一次 發給被保險人殘廢給付，而非按月、按季或按年發給，此有農民健康保險條例第 三十七條第八款即規範同一傷病請領二次以上殘廢給付之相關規定可資參照，又 依農民健康保險殘廢給付標準表之規定，左眼、右眼雖屬同一身體障害系列，但 屬於不同部位，故雙目障害得分開請領，只要有一眼達於殘廢等級，即可向勞保 局請領殘廢給付，無須合併一次請領，故原告上述主張顯係對農保法令之誤解， 核非可採。另原告請求支付遲延利息一節，因其申請左眼之殘廢給付既已逾二年 請求權時效，依法已不得請領殘廢給付，自無從主張應支付利息。 五、綜上所述，被告核定原告殘廢程度符合殘廢給付標準表第十項第二等級，發給殘 廢給付一、○○○日，惟應扣除左眼失明已逾二年請求權時效部分三六○日，實 發六四○日計二一七、六○○元。又其殘廢後不能繼續從事工作，自診斷成殘日 八十九年七月五日起逕予退保之處分，於法並無不合，訴願決定予以維持亦無不 妥，原告主張前詞，請求撤銷訴願決定、審議審定及原處分不利原告部分及命被 告應給付殘廢給付三六○日計一二二、四○○元正及自申請日八十九年七月六日 之第十一日起至清償日止，按年息百分之五計算之利息，為無理由，應予駁回。 據上論結，本件原告之訴為無理由，爰依行政訴訟法第九十八條第三項前段、第二百 十八條、民事訴訟法第三百八十五條第一項前段，判決如主文。 中　　　華　　　民　　　國　　九十一　　年　　　九　　　月　　二十六　　日 臺 北 高 等 行 政 法 院 第 三 庭 審 判 長 法 官　姜素娥 法 官　林文舟 法 官　陳國成 右為正本係照原本作成。 如不服本判決，應於送達後二十日內，向本院提出上訴狀並表明上訴理由，如於本判 決宣示後送達前提起上訴者，應於判決送達後二十日內補提上訴理由書（須按他造人 數附繕本）。 中　　　華　　　民　　　國　　九十一　　年　　　九　　　月　　二十七　　日 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 書記官　王英傑