給付保險金

臺灣臺北地方法院台北簡易庭小額民事判決　　　　　　九十年度北保險小字第五號 　　原　　　告　乙○○ 　　被　　　告　甲○○○保險股份有限公司 　　法定代理人　林文英 　　訴訟代理人　潘秋伶 右當事人間給付保險金事件，本院判決如左： 主 文： 被告應給付原告新台幣壹萬陸仟元，及自民國八十九年十二月二十九日起至清償日止 ，按年息百分之五計算之利息。 原告其餘之訴駁回。 訴訟費用新台幣貳佰玖拾捌元由被告負擔。 本判決第一項、第三項得假執行。 理由要領： 一、原告主張伊於民國（下同）八十六年五月向被告購買附於伊配偶楊天智人壽保險 之醫療保險，並誠實填寫被告公司之健康通知書，被告並未於保單中說明中耳炎 疾病不予理賠，伊曾於投保數日後中耳炎病發，但因投保未滿三十日，不合於雙 方理賠之約定，嗣伊在投保期間，復於八十九年十月十三日中耳炎病發，經醫生 建議住院三天作手術治療，依約被告應給付手術醫療保險金新台幣（下同）一萬 元、住院保險金三千元、居家療養附加保險金三千元，共計一萬六千元，惟被告 竟以舊疾復發為由，不予理賠，伊同樣病情獲得別家保險公司之保險給付，被告 竟拒不理賠，爰提起本訴請求被告如數給付保險金及自八十九年十月二十日起至 清償日止，按年息百分之五計算之利息等語，已據提出中山醫院診斷證明書，被 告公司保單、人壽保險要保書、住院費用給付保險附約、住院費用給付保險附約 居家療養附加條款、手術醫療保險附約、手術類別及手術保險金額倍數表，被告 公司函及美國安泰人壽保險給付簽收單等件影本為證，被告對於原告主張之事實 如符合兩造保險契約之約定則被告應給付之保險金額為一萬六千元一節，固不爭 執，惟辯稱本件原告發病住院情形不符合兩造住院費用給付保險附約第二條有關 被保險人保險後三十以後「開始發生之疾病」之約定云云。按企業經營者在定型 化契約中所用之條款，應本平等互惠之原則。定型化契約條款如有疑義時，應為 有利於消費者之解釋，消費者保護法第十一條第一項、第二項定有明文。經查， 本件兩造所訂立之住院費用給付保險附約，係由被告公司為與不特定多數人訂立 契約之用而單方預先擬定之契約條款，屬於定型化契約，該保險附約第二條有關 附約生效三十以後「所開始發生之疾病」之約定，是否包括「舊疾復發」之情形 ，容有解釋上之爭議，惟依前述定型化契約條款有利於消費者之解釋原則，自不 應予以排除，且被告提出之「耳病常識」一文，亦載明多數病例在手術後耳個管 機能都會恢復正常，原告雖於八十六年五月投保後數日曾有中耳炎病發經醫治療 ，惟相隔數年復於八十九年十月十三日中耳炎病發，應屬「舊疾復發」，解釋上 亦應屬於「所開始發生之疾病」，始為合理，如咳嗽病癒後他日又受風寒而復發 咳嗽者然。故本件原告既在投保期間，復病發被告依約應理賠之中耳炎疾病，經 醫生建議住院三天作手術治療，原告依約請求被告給付手術醫療保險金一萬元、 住院保險金三千元、居家療養附加保險金三千元，共計一萬六千元及自起訴狀繕 本送達翌日即八十九年十二月二十九日起至清償日止之法定遲延利息，並無不合 ，應予准許。原告逾此部分之請求，即屬無據，應予駁回。 二、本件原告之訴為一部有理由，一部無理由，爰判決如主文第一、二項示。 三、本件訴訟標的金額在新台幣十萬元以下，依民事訴訟法第四百三十六條之二十規 定，應職權宣告假執行。 四、本件訴訟費用額，依後附計算書確定如主文第三項所示金額。 中　　華　　民　　國　　　九十 　年　　　二　月　　　 二 日 臺灣臺北地方法院臺北簡易庭 法　　　官　蕭忠仁 右正本證明與原本無異。 如不服本判決，須以違背法令為理由，應於判決送達後二十日內向本庭（臺北市○○ ○路○段一二六巷一號）提出上訴狀。（須按他造當事人之人數附繕本）。 中　　華　　民　　國　　　九十 　年　　　二　月　　　 二 日 書 記 官 洪永燦 附錄： 一、民事訴訟法第四百三十六條之二十四第二項： 對於小額程序之第一審裁判上訴或抗告，非以其違背法令為理由，不得為之。 二、民事訴訟法第四百三十六條之二十五： 上訴狀內應記載上訴理由，表明下列各款事項： ㈠原判決所違背之法令及其具體內容。 ㈡依訴訟資料可認為原判決有違背法令之具體事實。 計　　算　　書 項　　　　目　　　金　額（新台幣）　　備　　註 第一審裁判費 　 　　 一六二元 第一審送達郵費 　　 一三六元 合　　　　計　　　 二九八元