返還診療費用事件

最高法院民事判決　　　　　　　　　　　　　　　八十五年度台上字第二○三五號 　　上　 訴　 人　甲 ○ ○ 　　兼法定代理人　乙○○○ 　　上　 訴　 人　陳 文 溪 　　　　　　　　　陳 過 房 　　　　　　　　　陳 文 鐘 　　　　　　　　　陳 麗 華 　　　　　　　　　陳 秋 蘭 　　　　　　　　　陳 文 慶 　　右 八人共 同 　　訴 訟代理 人　楊 嘉 中律師 　　被　上 訴 人　台閩地區勞工保險局 　　法 定代理 人　黃 癸 楠 　　訴 訟代理 人　景 玉 鳳律師 右當事人間請求返還診療費用事件，上訴人對於中華民國八十五年一月十日台灣高等 法院第二審判決（八十四年度保險上字第四五號），提起上訴，本院判決如左： 主 文 原判決除假執行部分外廢棄，發回台灣高等法院。 理 由 本件被上訴人主張：上訴人之被繼承人陳朝壹於民國七十九年六月二十一日，由投保 單位新店地區農會申報參加農民健康保險後，於同年十一月二十日將其戶籍遷出該農 會之組織區域，依「從事農業工作農民認定標準及資格審查辦法」第十條規定，陳朝 壹即當然喪失其被保險人資格。嗣雖再行遷回，但並未依規定重新申報加保，伊乃於 八十年七月三十日函知應自七十九年十一月二十日起退保在案。陳朝壹於保險效力停 止後之七十九年十二月十一日、八十年三月二十日及同年五月二十七日，因傷住入三 軍總醫院診療，與農民健康保險條例（以下稱農保條例）第十六條規定不合，不得請 領保險給付。惟伊已先行給付診療費用合計新台幣（以下同）四十五萬零八百八十九 元與三軍總醫院。因新店地區農會填發住院申請書時，陳朝壹戶籍已在該農組織區域 內，無可歸責於該農會，依農保條例第三十五條第一項但書規定，上開診療費用應由 陳朝壹負責償付。陳朝壹已於八十年五月二十八日死亡，上訴人均為其繼承人等情， 爰依農保條例第三十五條第一項但書規定，求為命上訴人連帶如數給付及加計法定遲 延利息之判決。 上訴人則以：陳朝壹並不知有上述戶籍遷出即當然喪失被保險人資格，及遷回後須重 新辦理加保手續之規定，新店地區農會亦未告知該規定。陳朝壹於七十九年十二月十 一日因傷住入醫院，上訴人陳麗華曾代其至投保單位領取住院申請書，因戶籍遷出被 拒，陳麗華乃依農會承辦人之指示，於同年月十三日將戶籍遷回，新店地區農會承辦 人隨即發給住院申請書，惟仍未告知須重新辦理加保手續，自可歸責於新店地區農會 。被上訴人墊付之系爭診療費用，依農保條例第三十五條第一項前段規定，應由該農 會負責償付。況陳朝壹已繳納保險費至八十年十一月底止，其被保險人之資格於系爭 保險事故發生期間，應仍存在，系爭診療費用，均為保險期間內發生之合理給付，被 上訴人不得向伊求償等語，資為抗辯。 原審將第一審所為被上訴人敗訴之判決廢棄，改判如其聲明，無非以：上訴人係陳朝 壹之繼承人，陳朝壹生前於七十九年六月二十一日由投保單位新店地區農會申報參加 農民健康保險後，於同年十一月二十日將戶籍遷出該農會組織區域，嗣雖遷回，惟並 未重新申請加保。陳朝壹於七十九年十二月十一日、八十年三月二十日及同年五月二 十七日，因傷入住醫院診療，被上訴人已先行給付系爭診療費用與醫院等事實，有被 上訴人提出之農民健康保險加保申報表、戶籍謄本、三軍總醫院醫療給付收據，及上 訴人提出之戶籍謄本可稽，且為上訴人所不爭，堪信為真實。陳朝壹於七十九年十一 月二十日遷出投保單位新店地區農會之組織區域，依「從事農業工作農民認定標準及 資格審查辦法」第十條之規定，即當然喪失其被保險人資格。陳朝壹嗣雖遷回，但並 未依規定重新申請加保，是其自遷出新店地區農會之組織區域起，已非被保險人，其 保險效力，即應停止。依農保條例第十六條規定，保險事故發生於保險效力停止後， 即不得請領保險給付。陳朝壹所參加之農民健康保險，係於七十九年十一月二十日停 止效力，其於七十九年十二月十一日、八十年三月二十日及同年五月二十七日，因傷 住入醫院，即屬保險效力停止後所發生之保險事故，自不得請領保險給付。被上訴人 先行墊付系爭診療費用與醫院，陳朝壹即應返還該項費用與被上訴人。至農保條例第 三十五條第一項之規定，僅係就投保單位之償付責任而規定，並非謂被保險人仍得請 領保險給付，或無償還保險人已墊付費用之義務。上訴人抗辯其未重新辦理加保手續 ，應可歸責於新店地區農會等情，不論是否屬實，要難執為免除陳朝壹應負返還系爭 診療費用之義務。況陳朝壹戶籍遷出後又遷入，前後不及一個月，國民身分證亦無遷 出、入日期之記載。新店地區農會於被保險人遷回後領取住院申請書時，查驗其國民 身分證，因戶籍在該農會組織區域內而發給，難謂該農會有何過失。又縱依內政部八 十一年八月十日第八一一二六六函所示，加以查察，亦無發現遷出之可能，自不得據 該函謂新店地區農會有過失。另依證人即新店地區農會職員鄭景文到場所證內容，亦 不能證明被保險人未重新加保，係可歸責於投保單位。故依農保條例第三十五條第一 項但書規定，新店地區農會僅有協助被上訴人向陳朝壹求償之義務，並無償付之義務 。上訴人抗辯因可歸責於新店地區農會，應由該農會負責償付診療費用，亦不足採。 陳朝壹既應返還系爭診療費用，上訴人又為其繼承人，被上訴人請求上訴人連帶給付 四十五萬零八百八十九元及利息，洵屬正當，應予准許等詞，為其判斷之基礎。 按民事訴訟除法律別有規定外，不得斟酌當事人未提出之事實，此為辯論主義之當然 結果。本件被上訴人係依農保條例第三十五條第一項但書規定，向上訴人求償其已給 付與醫院之系爭診療費用。並非以被上訴人於被保險人陳朝壹之保險效力停止後，為 陳朝壹墊付系爭診療費用為由，請求上訴人返還該項費用（一審卷六頁背面）。乃原 審竟認依農保條例第十六條規定，保險事故發生於保險效力停止後，即不得請領保險 給付。陳朝壹參加之農民健康保險，係於七十九年十一月二十日停止效力，其於七十 九年十二月十一日、八十年三月二十日及同年五月二十七日，因傷住院即屬保險效力 停止後所發生之保險事故，自不得請領保險給付，被上訴人先行墊付系爭診療費用與 醫院，陳朝壹即應返還該項費用與被上訴人，不無認作主張之違誤。況查農民健康保 險係社會保險之一種，參酌農保條例第六條之規定，乃農民基於其身分當然享有之權 益。至同條例第五條第一項、第二項之規定，僅係對基層農會受託辦理農民健康保險 時應負責任範圍之特別規定，不得因而認為農民健康保險權益之享有，以維持農會會 員身分或在原投保單位所在地設有戶籍為要件。本件被保險人陳朝壹於七十九年十一 月二十日遷出原投保單位農會組織區域，是否即當然喪失其被保險人資格，亦有斟酌 之餘地。上訴論旨，指摘原判決不當，求予廢棄，非無理由。 據上論結，本件上訴為有理由。依民事訴訟法第四百七十七條第一項、第四百七十八 條第一項，判決如主文。 中 華 民 國 八十五 年 九 月 十三 日 最高法院民事第二庭 審判長法官 曾 桂 香 法官 劉 延 村 法官 徐 璧 湖 法官 劉 福 聲 法官 顏 南 全 右正本證明與原本無異 書 記 官 中 華 民 國 八十五 年 九 月 三十 日 Ｔ