給付診療費用

最高法院民事判決　　　　　　　　　　　　　　　八十五年度台上字第二五三七號 　　上　訴　人　曾漢棋（即曾漢棋綜合醫院） 　　被 上訴 人　台閩地區勞工保險局 　　法定代理人　黃癸楠 右當事人間請求給付診療費用事件，上訴人對於中華民國八十五年二月九日台灣高 等法院第二審判決（八十四年度保險上字第五○號），提起上訴，本院判決如左： 主 文 上訴駁回。 第三審訴訟費用由上訴人負擔。 理 由 本件上訴人主張：伊自民國七十六年八月一日起，與被上訴人簽立合約，辦理勞工保 險醫療業務，惟復健科並不在特約之診療科別之內。嗣行政院勞工委員會（下稱勞委 會）於八十年一月三十一日放寬復健治療業務之條件，同意非復健科之特約醫療院所 亦得辦理復健治療業務。伊乃於八十一年八月起開辦勞保及農保之復健治療業務，並 按月檢具憑證向被上訴人申報診療費用，經其審核後逐月撥付相關費用。但被上訴人 自八十二年六月起突以伊未以公文申請辦理復健治療業務為由，將伊所申報之復健診 療費用全數刪除；經伊補辦公文報備後，被上訴人仍將八十一年八月起至八十二年七 月止經其核付之勞保、農保、民保、福保之復健費用共新台幣（下同）二百二十一萬 零八十元核定不予給付，並追溯扣回等情，爰本勞保特約診療契約，求為命被上訴人 如數給付並加付法定遲延利息之判決。 被上訴人則以：兩造所簽訂之勞工保險特約醫療合約，上訴人所得辦理之特約診療科 別為內科、外科及婦產科，並不包括復健科在內；伊曾於八十年四月二十日函告上訴 人，若有復健科，可申請辦理復健治療業務，上訴人既未申請辦理，則自八十一年八 月至八十二年七月止所申報之勞、農、民、福保之復健診療費用，非屬雙方特約診療 範圍，伊自得不予給付。又伊審核費用行為乃是確認上訴人所申報費用有無浮報或計 算錯誤情事，與契約成立條件無涉。伊因承辦人更替致作業失察而誤為給付該七個月 之復健診療費用，此項行政疏失，不能使原不具備成立契約所應有之要件，變為具備 等語，資為抗辯。 原審斟酌全辯論意旨及調查證據之結果，以：上訴人於七十九年七月二日與被上訴人 簽訂勞工保險特約醫療院所合約，辦理內科、外科及婦產科之勞工保險醫療業務，復 健科並不在該合約之特約診療科別之內。惟上訴人並未向被上訴人申請辦理復健治療 業務，即自八十一年八月起開辦復健治療業務，並檢具憑證按月向被上訴人申報診療 費用，至八十二年五月止，被上訴人亦於審核後逐月撥付上訴人相關費用。嗣自八十 二年六月起被上訴人以上訴人未申請辦理復健治療業務為由，全數刪除其申報之費用 ，經上訴人補辦申請後，被上訴人准付其自八十二年八月起開辦之費用，惟八十一年 八月至八十二年七月止申報之勞、農、福、民保之復健費用共二百二十一萬零八十元 ，仍核定不予給付，並追溯扣回之事實，為兩造所不爭，並有勞工保險特約醫療院所 合約書、醫療給付門診診療費用申請表、被上訴人八二勞醫字第二四一三四六號函在 卷可稽。按在勞工保險條例施行區域內之私立醫療院所符合規定者，均得申請為勞工 保險之特約醫療院所，其管理辦法由中央主管機關會同中央衞生主管機關定之，勞工 保險條例第五十條定有明文。依此項授權，勞委會及行政院衞生署共同於八十年九月 十三日發布之「勞工保險特約醫療院所特約及管理辦法」，規定成為勞工保險特約醫 院前，須先經醫療院所之申請，經被上訴人評鑑核定特約類別後，始與符合特約條件 之醫療院所依特約之類別辦理簽約手續。又依兩造簽訂之「勞工保險特約醫療院所合 約書」前言：「台閩地區勞工保險局（以下簡稱甲方）依勞工保險條例及有關法令規 定特約曾漢棋綜合醫院（以下簡稱乙方）為甲方特約地區醫院，診療科別為內、外、 婦產、眼、骨科」，足見成為勞工保險特約醫院須經一定程序，其為農保或福保特約 醫療院所者亦然。上訴人雖曾與被上訴人簽訂特約醫療院所合約，自七十九年八月一 日起成為特約醫院，但其診療科別限於內、外、婦產、眼、骨等科，至八十二年八月 十日始經被上訴人同意自八十二年八月一日起開辦復健治療業務，有該同意函足按， 則被上訴人抗辯於八十二年八月一日前，兩造間並無復健治療業務之特約關係，自屬 可採。上訴人雖主張勞委會於八十年一月三十一日（按應係八十年二月二十七日）放 寬復健治療業務之條件，同意非特約復健科之特約醫療院所亦得辦理復健治療業務， 伊乃自八十一年八月起開辦勞保及農保之復健治療業務，並按月檢具憑證向被上訴人 申報診療費用，經其審核後並逐月撥付相關費用，兩造間已因伊申請給付之要約行為 ，與被上訴人撥付相關費用之承諾行為，彼此意思表示默示一致而成立勞工保險特約 復健治療業務之契約關係云云。惟查上開勞委會之函示，僅記載：「同意放寬勞工保 險非特約復健科之特約醫療院所凡具有是項復健設備暨診療能力者，亦得『申請辦理 』復健治療業務，其費用得依丙表申報」，既謂「申請辦理」，即應由特約醫療院所 向被上訴人提出增設診療科別之申請，經其評鑑核定是否符合條件後，始決定是否准 許申請之醫療院所辦理復健治療業務，尚不得解為任何特約醫療院所得不經「申請」 即開始「辦理」特約復健治療業務。況被上訴人本於上開勞委會放寬復健治療業務之 指示，於八十年四月二十日發函：「主旨：檢送台閩地區勞工保險局特約醫療院所專 科醫師及特殊設備調查表一份，貴院所如有表列科別之專科醫師或特殊醫療設備，請 於文到二週內將該表填寄本局憑辦。說明：５：有關復健治療業務，若貴院所開業執 照診療科別欄具有復健科，或具有專任骨科、神經科專科醫師，並具有復健治療設備 及曾受復健治療並領有證明之人員者，可另行來函申請辦理復健治療業務」，即表明 增辦復健治療業務仍須申請程序。上訴人本於該函，於八十年五月十七日將該函所附 之調查表寄回，被上訴人於同年五月二十二日收到，足見上訴人明知開辦復健治療業 務須先經申請，竟未申請辦理復健治療業務，即自行自八十一年八月起開辦，此一期 間雖經被上訴人核撥醫療費用，但因上訴人尚未向被上訴人提出申請，並經其依一定 程序予以評鑑及核定，即未履踐成為特約醫療院所辦理特定診療科別業務之應遵行方 式，自難謂兩造間已因被上訴人之錯誤核撥醫療給付而意思表示合致，成立復健治療 業務之特約醫療院所契約關係，更難謂上訴人之申請醫療給付行為係承辦勞保復健科 治療業務之要約，被上訴人錯誤核撥醫療費用之行為為承諾。是兩造間既未成立勞工 保險條例規定之特約醫療院所復健治療業務之契約關係，上訴人本於該契約之法律關 係，請求被上訴人給付復健費用二百二十一萬零八十元及其法定遲延利息，自屬無據 ，為其得心證之理由。並說明對兩造其餘攻擊防禦方法之取捨意見，因而將第一審所 為上訴人勝訴判決廢棄，改判駁回其訴，經核於法洵無違誤。 查成為勞工保險特約醫院既須經一定程序，即先向被上訴人提出申請，經評鑑核定符 合條件後，始訂立特定診療科別之特約醫療院所合約，即無默示成立勞工保險特約復 健治療業務契約之可能，原審因而為上訴人敗訴判決，並不違背法令。上訴論旨，復 就原審取捨證據、認定事實，暨解釋契約之職權行使，指摘原判決不當，聲明廢棄， 不能認為有理由。 據上論結，本件上訴為無理由。依民事訴訟法第四百八十一條、第四百四十九條第一 項、第七十八條，判決如主文。 中 華 民 國 八十五 年 十一 月 八 日 最高法院民事第六庭 審判長法官 吳 啟 賓 法官 謝 正 勝 法官 劉 福 來 法官 黃 熙 嫣 法官 吳 正 一 右正本證明與原本無異 書 記 官 中 華 民 國 八十五 年 十一 月 十九 日