返還診療費

最高法院民事判決　　　　　　　　　　　　　　　八十五年度台上字第三○一七號 　　上　訴　人　甲○○即精志 　　被 上訴 人　台閩地區勞工保險局 　　法定代理人　黃癸楠 右當事人間請求返還診療費事件，上訴人對於中華民國八十五年三月十六日台灣高等 法院高雄分院第二審判決（八十四年度上字第四六九號），提起上訴，本院判決如左 ： 主 文 原判決廢棄，發回台灣高等法院高雄分院。 理 由 本件被上訴人主張：伊與上訴人訂立合約，由上訴人為特約牙醫診療業務，伊自民國 八十二年七月至同年十二月（原判決誤載為十一月），共已暫付診療費新台幣（下同 ）二百五十五萬八千九百元予上訴人，因上訴人於同年七、八月間有虛報門診醫療費 用情事，經台灣高雄地方法院八十三年度易字第三三四七號詐欺案件判決有罪確定， 嗣依上訴人所送費用申請表抽查，發覺每月均有虛報情事，經核定上開期間，伊應給 付上訴人門診診療費用共五十六萬五千五百零五元，扣除已收回十五萬零五百四十九 元，尚溢付一百八十四萬二千九百五十六元等情，爰基於契約、侵權行為及不當得利 之法律關係，求為命上訴人給付伊一百八十四萬二千九百五十六元，並加給法定遲延 利息之判決。 上訴人則以：伊所虛報之治療內容僅如上開刑事判決所載，被上訴人之審查委員在未 經依約每月抽查之情況下，逕將伊申請門診診療費用之專案申報部分改為一般申報給 付，有違常理，又伊並非不申請複核，而係因病歷表及清單均被司法單位扣押，致無 資料可申請複核，審查結果尚有未合等語，資為抗辯。 原審維持第一審所為上訴人敗訴之判決，駁回其上訴，無非以：被上訴人主張之前揭 事實，已據其提出勞工保險特約醫療院所合約書、勞工保險門診診療費用平均數計算 表及審查意見、台灣高雄地方法院八十三年度易字第三三四七號刑事判決、書函等為 證。兩造所訂合約書對勞工保險診療費用之給付，約定先由被上訴人所遴聘醫藥專家 等審查委員審查核定其數額，上訴人如有爭議，得依約申請複核及申請審議，兩造自 應受其所訂合約之拘束。被上訴人對上訴人申報之門診醫療費用，既依合約約定等， 予以抽樣審查核定，雖上訴人申請延期複核，但仍未於規定期限內為複核申請或請求 審議，自應受此項審查金額所拘束，其事後抗辯因病歷資料為司法機關扣押而未申請 複核，及指摘被上訴人審查診療費用之過程及金額為不當，均非有據。從而被上訴人 以上訴人違反合約約定，且未提出複核、審核，而逕依審查委員所審定之核減率計算 ，就被上訴人原暫付金額扣除應付及已收回之金額，本於侵權行為及不當得利之法律 關係，訴請上訴人返還溢付款一百八十四萬二千九百五十六元及其法定遲延利息，洵 屬正當等詞，為其判斷之基礎。 查上訴人於原審辯稱，依被上訴人八十四年十二月六日函記載：「查本局（即被上訴 人）受理之牙醫診所申報案件，屬專案申報件通常較多於一般申報件」等語（參見原 審卷七○頁）。是被上訴人將伊申報之門診診療費用專案部分改按一般案給付，顯有 未合。又依原審調閱伊被訴詐欺等案件之刑事卷宗所附訪查報告，足證伊申請門診診 療費用，被上訴人僅就八十二年七月份、八月份抽樣審查十九件，同年九月份至十一 月份並未為抽樣審查，與上開合約書第二十二條之約定不符。且伊因向被上訴人申請 門診診療費用之清單及病歷被司法單位扣押，致無法依約申請複核，已行文被上訴人 ，且有上開刑事卷宗可證云云（見原審卷二九頁背面、三九頁背面、一○六頁背面至 一○八頁正面），並提出函、書函、申複清單為證（見原審卷三二頁、三三頁、一三 五頁至一三七頁）。此與判斷被上訴人是否已依約審核上訴人之上開申請，上訴人是 否因不可歸責於己之事由，致無法依約申請複核，所關頗切，原審恝置不論，即有判 決不備理由之違法。次查依卷附台灣高雄地方法院八十三年度易字第三三四七號刑事 判決記載，上訴人因偽造署押等向被上訴人詐得一萬四千六百十元（見第一審卷二八 頁至三○頁）。而原審未調查說明上訴人有何其他之侵權行為，被上訴人因該侵權行 為受有若干之損害，遽命上訴人依侵權行為之法律關係，負返還一百八十四萬二千九 百五十六元之責任，亦嫌率斷。上訴論旨，指摘原判決不當，聲明廢棄，非無理由。 據上論結，本件上訴為有理由。依民事訴訟法第四百七十七條第一項，第四百七十八 條第一項，判決如主文。 中 華 民 國 八十五 年 十二 月 二十 日 最高法院民事第二庭 審判長法官 曾 桂 香 法官 劉 延 村 法官 徐 璧 湖 法官 劉 福 聲 法官 袁 再 興 右正本證明與原本無異 書 記 官 中 華 民 國 八十六 年 一 月 九 日