因公務員違法或公共設施欠缺受損害者,依國家賠償法第 10 條向賠償義務機關提出的書面請求,啟動協議前置程序
國家賠償請求書 受文機關(賠償義務機關):【賠償義務機關名稱】 地址:【機關地址】 請求權人:【請求權人姓名(被害人)】 聯絡方式:【請求權人聯絡方式(地址/電話)】 主旨:依國家賠償法第 10 條,以書面請求貴機關賠償下列損害,並請依法即與本請求權人協議。 【事實】 【損害事實(時間、地點、經過)】 【請求依據】 本件【請求類型(簡述)】,依國家賠償法第 2 條(公務員執行職務不法侵害)或第 3 條(公共設施設置或管理欠缺)之規定,國家應負損害賠償責任;貴機關為同法第 9 條所定之賠償義務機關。 【損害與請求金額】 【損害內容與項目】 請求賠償金額:新台幣 【請求賠償總金額 NT$】 元整。 依國家賠償法第 10 條第 2 項,請貴機關於收受本請求書後即與本請求權人協議,協議成立者請作成協議書。若貴機關拒絕賠償、或自提出請求之日起逾三十日不開始協議、或自開始協議之日起逾六十日協議不成立,本請求權人將依同法第 11 條提起國家賠償訴訟,併此敘明。 此致 【賠償義務機關名稱】 請求權人:【請求權人姓名(被害人)】 簽名/蓋章:_______ 中華民國 115 年 8 月 4 日
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