對中央或地方機關之行政處分(裁罰、駁回申請等)認為違法或不當時,於 30 日內向上級機關提起訴願
訴願書 訴願人:【訴願人姓名/名稱】(身分證字號:【訴願人身分證字號(法人為統編及代表人)】) 住:【訴願人住居所/事務所】 原行政處分機關:【原行政處分機關】 受理訴願機關:【受理訴願機關(依訴願法第 4 條)】 一、訴願請求事項: 【訴願請求事項】 二、收受(知悉)行政處分之年月日:【收受(知悉)處分之年月日(30 日起算)】。 三、原行政處分:【原行政處分(文號、內容、處分日)】(檢附原處分書影本)。 四、事實及理由: 【訴願之事實及理由(為何違法或不當)】 按人民對於行政機關之行政處分,認為違法或不當,致損害其權利或利益者,得提起訴願(訴願法第 1 條)。上開處分違法(或不當)並損害訴願人之權利,爰依法提起訴願。 五、本訴願係於收受處分次日起 30 日內,經由原行政處分機關提起(訴願法第 14、58 條)。 此致 【原行政處分機關】(原行政處分機關 轉呈) 【受理訴願機關(依訴願法第 4 條)】(受理訴願機關) 訴願人:【訴願人姓名/名稱】 簽名/蓋章:_______ 中華民國 115 年 8 月 4 日
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