勞工因職業災害受傷、失能或死亡時,依勞動基準法第 59 條向雇主請求無過失補償(醫療、工資、失能、死亡補償)
敬啟者: 本人為 台端(貴公司)之員工:【僱傭情形(職務、到職日、原領工資)】。〔此段將由 AI 依您填寫的資料自動生成(即將開放)〕 查【職災事實(時間、地點、如何因執行職務發生)】,本人因而【傷病/失能/死亡情形(診斷)】,係屬職業災害。 〔此段將由 AI 依您填寫的資料自動生成(即將開放)〕 按勞工因遭遇職業災害致傷害、疾病、失能或死亡時,雇主應依勞動基準法第 59 條予以補償(醫療費用、醫療中不能工作之原領工資補償、失能補償、死亡之喪葬費及死亡補償),且不以雇主有過失為要件(無過失補償責任);同一事故已由勞保等支付費用補償者得抵充(第 59、60 條)。 茲請台端於 【回應期限】前,依法給付本人下列職業災害補償:【請求補償項目】。如逾期未獲妥適處理,本人將循勞資爭議調解、訴訟途徑請求,並向勞工主管機關申訴。 此致 【收件人(雇主/公司)】 寄件人:【寄件人姓名(受職災勞工或遺屬)】 聯絡方式:【寄件人聯絡方式(地址/電話)】 中華民國 115 年 8 月 4 日
標 【】 者為待填欄位;〔此段將由 AI 依您填寫的資料自動生成(即將開放)〕 段落將於 AI 生成階段自動補上。填寫內容會自動暫存於本機,可隨時複製、下載(.txt / Word .doc)或用「列印 / 另存 PDF」輸出目前草稿。