勞工或雇主就權利事項勞資爭議(欠薪、資遣費、加班費、職災等),向勞工局申請調解的申請書
勞資爭議調解申請書 受理機關:【受理機關(勞方勞務提供地之勞工局)】 申請人(【申請人身分】):【申請人姓名/名稱】 住址:【申請人住址】 他方當事人:【他方當事人姓名/事業單位名稱】 地址:【他方當事人地址】 【請求調解事項】 【請求調解事項】 【調解方式】【調解方式】(勞資爭議處理法第 11 條)。 本件為權利事項之勞資爭議,爰依勞資爭議處理法第 6、9、10 條,向 貴機關(勞方勞務提供地之主管機關)申請調解;調解成立者,依同法第 23 條視為當事人間之契約。 申請人:【申請人姓名/名稱】 簽名/蓋章:_______ 中華民國 【申請日期】
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