向鄉鎮市區調解委員會聲請免費調解的書面聲請
調解聲請書 受理機關:【受理調解委員會(鄉鎮市區)】調解委員會 一、聲請人 姓名:【聲請人姓名】 住居所:【聲請人住居所】 聯絡電話:【聲請人聯絡電話】 二、對造人 姓名:【對造人姓名/公司全名】 住居所/營業所:【對造人住居所/營業所】 三、調解事由(【調解事件類別】) 【糾紛事實概要】 四、聲請調解事項 【聲請調解事項(希望的調解結果)】 右開事件,依鄉鎮市調解條例第 10 條聲請 鈞會惠予調解。 此致 【受理調解委員會(鄉鎮市區)】調解委員會 聲請人:【聲請人姓名】(簽名或蓋章) 中華民國 115 年 8 月 4 日
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