因失智、精神障礙或心智缺陷致無法處理自身事務者,由親屬向法院聲請監護宣告並選定監護人
家事聲請狀(監護宣告) 聲請人:【聲請人姓名】 住:【聲請人地址】 應受監護宣告之人:【應受監護宣告之人姓名】 住:【應受監護宣告之人住所】 (聲請人為應受監護宣告之人之【聲請人與本人之關係(須為民法第 14 條所列)】) 為聲請監護宣告事: 【聲請之事項】 一、請准對應受監護宣告之人【應受監護宣告之人姓名】為監護之宣告。 二、請選定 【擬選定之監護人】 為【應受監護宣告之人姓名】之監護人。 三、請指定會同開具財產清冊之人。 四、聲請程序費用由應受監護宣告之人負擔。 【事實及理由】 一、聲請人為應受監護宣告之人之【聲請人與本人之關係(須為民法第 14 條所列)】,屬民法第 14 條第 1 項所定得聲請監護宣告之人。 二、應受監護宣告之人之身心狀況:【身心狀況(病症、無法處理事務之情形)】 三、按因精神障礙或其他心智缺陷,致不能為意思表示或受意思表示,或不能辨識其意思表示之效果者,法院得因配偶、四親等內親屬等之聲請為監護之宣告(民法第 14 條);受監護宣告之人無行為能力(第 15 條),應置監護人(第 1110 條)。【應受監護宣告之人姓名】已達不能辨識其意思表示效果之程度,亟需置監護人處理其生活、護養療治及財產管理事務。 四、爰依民法第 14 條、第 1110 條、第 1111 條及家事事件法第 164 條、第 167 條,聲請鈞院鑒核,賜准如聲請事項所載,並請依法囑託精神科專科醫師鑑定。 此致 【管轄法院(應受監護宣告之人住所地之法院)】 公鑒 具狀人(聲請人):【聲請人姓名】 簽名/蓋章:_______ 中華民國 115 年 8 月 4 日
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