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安寧緩和醫療暨維生醫療抉擇意願書

末期病人選擇安寧緩和醫療、不施行心肺復甦術（DNR）及維生醫療抉擇之意願書（安寧緩和醫療條例§4）；成年具行為能力者得預立（§5）；須意願人簽署＋2 位具完全行為能力者在場見證（§4）

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適用情境

預立安寧緩和醫療意願、選擇不施行心肺復甦術（DNR）及維生醫療抉擇
成年且具行為能力者預立善終意願（安寧緩和醫療條例§4／§5），不必等到生病
指定醫療委任代理人，於本人無法表達意願時代為維生醫療抉擇之簽署

法源依據

安寧緩和醫療條例第 3 條（安寧緩和醫療：為減輕末期病人生理心理靈性痛苦施予緩解性支持性醫療照護；末期病人：經醫師診斷不可治癒且近期內病程進行至死亡已不可避免；心肺復甦術：氣管內插管、體外心臟按壓、急救藥物注射、心臟電擊、人工呼吸等；維生醫療：維持生命徵象但無治癒效果而只能延長瀕死過程之醫療措施）
安寧緩和醫療條例第 4 條（末期病人得立意願書選擇安寧緩和醫療或作維生醫療抉擇；意願書應載明意願人姓名、身分證統一編號及住居所、意願內容、立意願書日期，並由意願人簽署；簽署應有具完全行為能力者二人以上在場見證，但實施安寧緩和醫療及執行維生醫療抉擇之醫療機構所屬人員不得為見證人）
安寧緩和醫療條例第 5 條（成年且具行為能力之人得預立第 4 條之意願書；意願人得預立醫療委任代理人，以書面載明委任意旨，於其無法表達意願時由代理人代為簽署）
安寧緩和醫療條例第 7 條（不施行心肺復甦術或維生醫療應由二位醫師診斷確為末期病人並有意願人簽署之意願書；醫師應具相關專科醫師資格；符合規定者原施予之心肺復甦術或維生醫療得予終止或撤除）

注意事項

【安寧緩和醫療意願書：自主選擇善終、不施行 CPR（DNR）】安寧緩和醫療條例讓人可以預立『意願書』，在自己成為『末期病人』時，選擇接受『安寧緩和醫療』（減輕痛苦的緩解性照護），並對『心肺復甦術（CPR）』及『維生醫療』作抉擇——即俗稱的 DNR（不施行心肺復甦術）（§3、§4）。這是保障『善終權』的重要文件。
【誰能簽、怎麼簽：成年具行為能力＋2 位見證人（§4、§5）】『成年且具行為能力』之人即得『預立』本意願書（§5），不必等到生病。意願書須由意願人本人簽署，並『應有具完全行為能力者二人以上在場見證』；但『實施安寧緩和醫療或執行維生醫療抉擇之醫療機構所屬人員，不得為見證人』（§4）。見證人請慎選（家人、友人皆可，惟非該醫療機構人員）。
【DNR 生效要件：2 位醫師診斷末期＋意願書（§7）】不施行、終止或撤除心肺復甦術或維生醫療，須符合：①『由二位醫師診斷確為末期病人』（醫師應具相關專科資格）；②『有意願人簽署之意願書』（§7）。意願書是『預立』的意思表示，實際執行時仍須醫師依法確認末期狀態。
【可預立醫療委任代理人（§5）；得隨時撤回、健保卡註記】意願人得在意願書中『預立醫療委任代理人』，於自己無法表達意願時由代理人代為簽署維生醫療抉擇（§5）。又本意願書得由本人『隨時以書面撤回』。簽署後並可向醫療機構或健保署申請『註記於健保卡』，使醫療團隊即時知悉。
【與『病人自主權利法』之預立醫療決定（AD）不同；建議諮詢】本意願書依『安寧緩和醫療條例』，適用對象為『末期病人』。另有『病人自主權利法』之『預立醫療決定（AD）』，適用範圍更廣（末期、不可逆轉昏迷、植物人、極重度失智等），但須先經『預立醫療照護諮商（ACP）』並核章、健保卡註記，程序不同。如需更完整之醫療自主規劃，建議向醫療機構諮詢；本範本僅供安寧緩和醫療條例意願書之參考格式，非醫療或法律意見。

填寫資料

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意願人姓名*意願人國民身分證統一編號*意願人住（居）所*意願內容（選擇接受之項目）*意願人出生年月日醫療委任代理人（§5，無則免填）見證人一姓名見證人二姓名其他意願／特別指示

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安寧緩和醫療暨維生醫療抉擇意願書

立意願書人（意願人）：【意願人姓名】
國民身分證統一編號：【意願人國民身分證統一編號】
住（居）所：【意願人住（居）所】

本人於意識清楚、具完全行為能力之狀態下，依安寧緩和醫療條例第 4 條、第 5 條，自主預立本意願書。當本人罹患嚴重傷病，經醫師診斷認為不可治癒，且有醫學上之證據，近期內病程進行至死亡已不可避免（末期病人）時，本人表明下列意願：

一、意願內容：
【意願內容（選擇接受之項目）】
　（得選擇：□ 接受『安寧緩和醫療』——為減輕痛苦施予緩解性、支持性之醫療照護；□ 接受『不施行心肺復甦術（DNR）』——不施行氣管內插管、體外心臟按壓、急救藥物注射、心臟電擊、人工呼吸等急救程序；□ 接受『不施行維生醫療』——不施行僅能延長瀕死過程而無治癒效果之維持生命措施。安寧緩和醫療條例第 3 條。）

二、不施行、終止或撤除心肺復甦術或維生醫療，應由二位醫師診斷確為末期病人，並有本意願書（安寧緩和醫療條例第 7 條）。

本意願書得由本人隨時以書面撤回。本人並同意將本意願註記於全民健康保險憑證（健保卡）。

立意願書人（簽名）：【意願人姓名】　簽章：＿＿＿＿＿＿＿

見證人（須具完全行為能力者二人以上在場見證；實施安寧緩和醫療或執行維生醫療抉擇之醫療機構所屬人員不得為見證人——安寧緩和醫療條例第 4 條）：
　見證人一：簽章：＿＿＿＿＿＿＿
　見證人二：簽章：＿＿＿＿＿＿＿

中華民國 115 年 8 月 4 日

標【】者為待填欄位；〔此段將由 AI 依您填寫的資料自動生成（即將開放）〕段落將於 AI 生成階段自動補上。填寫內容會自動暫存於本機，可隨時複製、下載（.txt / Word .doc）或用「列印 / 另存 PDF」輸出目前草稿。

適用後續

想做更完整的醫療自主規劃 → 諮詢醫療機構辦理『病人自主權利法』之預立醫療決定（ACP／AD）
簽署後 → 可向醫療機構或健保署申請將意願註記於健保卡
安排身後事 → 用『自書遺囑』／『代筆遺囑』範本預立遺囑

常見問題

「安寧緩和醫療意願書」是什麼？就是 DNR 嗎？: 它是依『安寧緩和醫療條例』簽署的意願書，讓你在成為『末期病人』時，可以選擇接受安寧緩和醫療（減輕痛苦的照護），並對心肺復甦術（CPR）和維生醫療做抉擇。其中『不施行心肺復甦術』就是俗稱的 DNR。簽署可以保障自己的善終意願。
我還很健康，可以先簽嗎？要幾個見證人？: 可以。依安寧緩和醫療條例第 5 條，『成年且有行為能力』的人就可以『預立』意願書，不必等到生病。簽署時要有『2 位以上具完全行為能力的見證人』在場見證；但要注意，將來執行你醫療的那家醫療機構的所屬人員，不能擔任見證人（§4）。
簽了之後，醫師就一定不會急救嗎？: 不是自動生效。依安寧緩和醫療條例第 7 條，要『不施行心肺復甦術或維生醫療』，必須①由『2 位醫師』診斷確定你是末期病人（醫師要具相關專科資格）②有你簽的意願書。所以意願書是預先的意思表示，實際執行時醫師仍要依法確認你的末期狀態。
如果我以後昏迷、沒辦法表達怎麼辦？: 你可以在意願書裡『預立醫療委任代理人』（§5），約定當你無法表達意願時，由這位代理人替你簽署維生醫療抉擇。記得在意願書裡載明委任的人選和委任意旨。另外，意願書可以隨時用書面撤回，也可以申請註記在健保卡上。
這個和『病人自主權利法』的預立醫療決定一樣嗎？: 不一樣。本意願書是依『安寧緩和醫療條例』，主要對象是『末期病人』；而『病人自主權利法』的『預立醫療決定（AD）』適用範圍更廣（包含不可逆轉昏迷、永久植物人、極重度失智等），但必須先做『預立醫療照護諮商（ACP）』、核章並註記健保卡，程序比較完整。需要更全面的醫療自主規劃時，建議直接向醫院（提供 ACP 諮商的機構）洽詢。

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法源依據

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安寧緩和醫療條例第 5 條（成年且具行為能力之人得預立第 4 條之意願書；意願人得預立醫療委任代理人，以書面載明委任意旨，於其無法表達意願時由代理人代為簽署）

安寧緩和醫療條例第 7 條（不施行心肺復甦術或維生醫療應由二位醫師診斷確為末期病人並有意願人簽署之意願書；醫師應具相關專科醫師資格；符合規定者原施予之心肺復甦術或維生醫療得予終止或撤除）

注意事項

【安寧緩和醫療意願書：自主選擇善終、不施行 CPR（DNR）】安寧緩和醫療條例讓人可以預立『意願書』，在自己成為『末期病人』時，選擇接受『安寧緩和醫療』（減輕痛苦的緩解性照護），並對『心肺復甦術（CPR）』及『維生醫療』作抉擇——即俗稱的 DNR（不施行心肺復甦術）（§3、§4）。這是保障『善終權』的重要文件。

【誰能簽、怎麼簽：成年具行為能力＋2 位見證人（§4、§5）】『成年且具行為能力』之人即得『預立』本意願書（§5），不必等到生病。意願書須由意願人本人簽署，並『應有具完全行為能力者二人以上在場見證』；但『實施安寧緩和醫療或執行維生醫療抉擇之醫療機構所屬人員，不得為見證人』（§4）。見證人請慎選（家人、友人皆可，惟非該醫療機構人員）。

【DNR 生效要件：2 位醫師診斷末期＋意願書（§7）】不施行、終止或撤除心肺復甦術或維生醫療，須符合：①『由二位醫師診斷確為末期病人』（醫師應具相關專科資格）；②『有意願人簽署之意願書』（§7）。意願書是『預立』的意思表示，實際執行時仍須醫師依法確認末期狀態。

【可預立醫療委任代理人（§5）；得隨時撤回、健保卡註記】意願人得在意願書中『預立醫療委任代理人』，於自己無法表達意願時由代理人代為簽署維生醫療抉擇（§5）。又本意願書得由本人『隨時以書面撤回』。簽署後並可向醫療機構或健保署申請『註記於健保卡』，使醫療團隊即時知悉。

【與『病人自主權利法』之預立醫療決定（AD）不同；建議諮詢】本意願書依『安寧緩和醫療條例』，適用對象為『末期病人』。另有『病人自主權利法』之『預立醫療決定（AD）』，適用範圍更廣（末期、不可逆轉昏迷、植物人、極重度失智等），但須先經『預立醫療照護諮商（ACP）』並核章、健保卡註記，程序不同。如需更完整之醫療自主規劃，建議向醫療機構諮詢；本範本僅供安寧緩和醫療條例意願書之參考格式，非醫療或法律意見。

安寧緩和醫療暨維生醫療抉擇意願書立意願書人（意願人）：【意願人姓名】國民身分證統一編號：【意願人國民身分證統一編號】住（居）所：【意願人住（居）所】本人於意識清楚、具完全行為能力之狀態下，依安寧緩和醫療條例第 4 條、第 5 條，自主預立本意願書。當本人罹患嚴重傷病，經醫師診斷認為不可治癒，且有醫學上之證據，近期內病程進行至死亡已不可避免（末期病人）時，本人表明下列意願：一、意願內容：【意願內容（選擇接受之項目）】　（得選擇：□ 接受『安寧緩和醫療』——為減輕痛苦施予緩解性、支持性之醫療照護；□ 接受『不施行心肺復甦術（DNR）』——不施行氣管內插管、體外心臟按壓、急救藥物注射、心臟電擊、人工呼吸等急救程序；□ 接受『不施行維生醫療』——不施行僅能延長瀕死過程而無治癒效果之維持生命措施。安寧緩和醫療條例第 3 條。）二、不施行、終止或撤除心肺復甦術或維生醫療，應由二位醫師診斷確為末期病人，並有本意願書（安寧緩和醫療條例第 7 條）。本意願書得由本人隨時以書面撤回。本人並同意將本意願註記於全民健康保險憑證（健保卡）。立意願書人（簽名）：【意願人姓名】　簽章：＿＿＿＿＿＿＿見證人（須具完全行為能力者二人以上在場見證；實施安寧緩和醫療或執行維生醫療抉擇之醫療機構所屬人員不得為見證人——安寧緩和醫療條例第 4 條）：　見證人一：簽章：＿＿＿＿＿＿＿　見證人二：簽章：＿＿＿＿＿＿＿中華民國 115 年 8 月 4 日

常見問題

「安寧緩和醫療意願書」是什麼？就是 DNR 嗎？

它是依『安寧緩和醫療條例』簽署的意願書，讓你在成為『末期病人』時，可以選擇接受安寧緩和醫療（減輕痛苦的照護），並對心肺復甦術（CPR）和維生醫療做抉擇。其中『不施行心肺復甦術』就是俗稱的 DNR。簽署可以保障自己的善終意願。

我還很健康，可以先簽嗎？要幾個見證人？

可以。依安寧緩和醫療條例第 5 條，『成年且有行為能力』的人就可以『預立』意願書，不必等到生病。簽署時要有『2 位以上具完全行為能力的見證人』在場見證；但要注意，將來執行你醫療的那家醫療機構的所屬人員，不能擔任見證人（§4）。

簽了之後，醫師就一定不會急救嗎？

不是自動生效。依安寧緩和醫療條例第 7 條，要『不施行心肺復甦術或維生醫療』，必須①由『2 位醫師』診斷確定你是末期病人（醫師要具相關專科資格）②有你簽的意願書。所以意願書是預先的意思表示，實際執行時醫師仍要依法確認你的末期狀態。

如果我以後昏迷、沒辦法表達怎麼辦？

你可以在意願書裡『預立醫療委任代理人』（§5），約定當你無法表達意願時，由這位代理人替你簽署維生醫療抉擇。記得在意願書裡載明委任的人選和委任意旨。另外，意願書可以隨時用書面撤回，也可以申請註記在健保卡上。

這個和『病人自主權利法』的預立醫療決定一樣嗎？

不一樣。本意願書是依『安寧緩和醫療條例』，主要對象是『末期病人』；而『病人自主權利法』的『預立醫療決定（AD）』適用範圍更廣（包含不可逆轉昏迷、永久植物人、極重度失智等），但必須先做『預立醫療照護諮商（ACP）』、核章並註記健保卡，程序比較完整。需要更全面的醫療自主規劃時，建議直接向醫院（提供 ACP 諮商的機構）洽詢。