依跟蹤騷擾防制法，向法院聲請核發保護令，禁止相對人繼續跟蹤騷擾、命其遠離
民事聲請狀 聲請人（被害人）：【聲請人（被害人）姓名】 送達處所：【聲請人送達處所】 相對人（行為人）：【相對人（行為人）姓名】 住居所：【相對人住居所】 為依跟蹤騷擾防制法聲請核發保護令事： 一、聲請之事項 【聲請保護令的內容】 二、事實及理由 （一）相對人對聲請人反覆／持續為違反意願且與性或性別有關之跟蹤騷擾行為，使聲請人心生畏怖、足以影響日常生活： 【跟蹤騷擾事實經過】 （二）聲請人前已報警，相對人並經警察機關於民國 【警察書面告誡日期】 核發書面告誡，惟相對人於書面告誡後 2 年內復再為跟蹤騷擾行為，爰依跟蹤騷擾防制法第 5、12 條聲請保護令。 〔此段將由 AI 依您填寫的資料自動生成（即將開放）〕 三、證據 〔此段將由 AI 依您填寫的資料自動生成（即將開放）〕 綜上，懇請鈞院鑒核，賜准如聲請事項之保護令，以維聲請人安全，至感德便。 此致 【管轄法院】 公鑒 具狀人（聲請人）：【聲請人（被害人）姓名】（簽名或蓋章） 中華民國 115 年 8 月 4 日
標 【】 者為待填欄位；〔此段將由 AI 依您填寫的資料自動生成（即將開放）〕 段落將於 AI 生成階段自動補上。填寫內容會自動暫存於本機，可隨時複製、下載（.txt / Word .doc）或用「列印 / 另存 PDF」輸出目前草稿。
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